Il trattamento riabilitativo nell’artrite reumatoide. Evidenze scientifiche.

L’Artrite Reumatoide (AR) è una artrite infiammatoria cronica erosiva che colpisce le articolazioni diartrodiali provocando sinovite ed erosioni ossee, che conducono a progressive deformità articolari. L’AR causa dolore, ridotta mobilità articolare e disabilità ingravescenti nelle attività giornaliere e lavorative, difficoltà nelle relazioni interpersonali e, in ultimo, causa importanti alterazioni della qualità di vita e costi sociali. Come negli ultimi decenni è invalso l’uso di trattare l’AR fino dalle fasi più precoci in modo aggressivo, utilizzando farmaci di fondo e loro combinazioni, così dovrebbe essere fatto per la riabilitazione. Questa non deve essere considerata come un ultimo tentativo terapeutico, ma come un presidio da introdurre e programmare fino dall’esordio di malattia e da differenziare a seconda delle fasi e dell’attività dell’AR e dei distretti maggiormente colpiti, allo scopo di prevenire e limitare la disabilità distrettuale e globale e migliorare la qualità di vita. Nonostante l’approccio terapeutico principale a tale condizione rimanga quello farmacologico, la gestione del paziente con AR deve essere multidisciplinare ed includere anche trattamenti non-farmacologici, quali educazione al paziente, esercizio fisico regolare, riabilitazione individuale o di gruppo, associazioni di pazienti e gruppi di auto aiuto. Anche se, ad oggi, però, nelle varie raccomandazioni stilate dall’European League Against Rheumatism (EULAR) per la diagnosi e trattamento dell’AR non vengono considerati la riabilitazione e il management non farmacologico, altre società scientifiche, quali la British Society for Rheumatology (BSR) e la British Health Professionals in Rheumatology (BHPR) consigliano la riabilitazione nell’AR per migliorare la mobilità articolare, la forza muscolare, lo stato di salute in generale, la qualità della vita (Luqmani R, et al. Rheumatology (Oxford), 2006). L’American College of Rheumatology (ACR) consiglia economia articolare, esercizi domiciliari, e partecipazione a programmi di esercizi dinamici ed aerobici 11, stabilendone le modalità27. (American College of Rheumatology. Arthritis Rheum, 2002). Secondo le raccomandazioni della società Brasiliana di Reumatologia, terapia fisica, riabilitazione e terapia occupazionale sono indicati fino dalle valutazioni iniziali28. Nell’artrite precoce (early arthritis), basandosi sui risultati dell’AR, sono consigliati esercizi dinamici, terapia occupazionale e idroterapia da utilizzare a fianco della terapia farmacologica29 (Combe, Ann Rheum Dis, 2007). Gli scopi globali della riabilitazione nell'AR sono: la riduzione del dolore e la prevenzione ed il trattamento del danno nelle sedi articolari compromesse; la rieducazione globale dell’apparato locomotore; la prevenzione dei danni secondari a distanza dovuti ad aggiustamenti posturali e gestuali di compenso. Presupposto fondamentale è che la riabilitazione si svolga in assenza di dolore. Quindi, l'intervento deve essere calibrato e svolto valutando costantemente tale parametro. Dopo la valutazione (clinica, clinimetrica e laboratoristica) e la definizione degli obiettivi riabilitativi, è necessario impostare un piano riabilitativo individuale e specifici programmi terapeutici, centrati sulla situazione fisica, psicologica e sociale del paziente, che possono includere terapie fisiche, esercizio terapeutico, terapia occupazionale ed ortesi, spesso integrate fra loro. Indipendentemente dall’efficacia delle tecniche utilizzate nel piano riabilitativo, un approccio riabilitativo multidisciplinare ottiene risultati migliori, in termini di riduzione della disabilità, rispetto alle stesse tecniche usate singolarmente (Anderson 1988, Koele, 2014). E’ necessario dapprima utilizzare trattamenti locali, mirati alle più gravi alterazioni distrettuali (soprattutto alle mani) e, successivamente, aggiungere trattamenti globali, volti a migliorare la postura, la forza muscolare e lo stato di salute generale. Il piano riabilitativo deve essere differenziato a seconda dello stadio (precoce ed avanzato) dell'AR e della fase (acuta, post-acuta e di remissione) e deve tenere in considerazione i bisogni e le preferenze del paziente, le menomazioni, le disabilità, le abilità residue e recuperabili, i limiti imposti dalle situazioni ambientali e dalle risorse disponibili (Arioli 2004). La riabilitazione nell’AR Nello stadio precoce mira a: • ridurre il dolore e l'infiammazione articolare; migliorare la funzione e ad evitare limitazioni dell'attività; evitare deformità articolari; modificare l’evolutività della malattia; migliorare la qualità della vita. Nello stadio avanzato mira a: • ridurre il dolore; migliorare la funzione ed evitare limitazioni dell'attività; evitare ulteriori danni alle articolazioni e deformazioni ; migliorare la qualità della vita. Nella fase acuta mira a: • ridurre il dolore e l'infiammazione; prevenire le retrazioni capsulo-legamentose; mantenere il trofismo muscolare. Nella fase post-acuta e di remissione mira a: • mobilizzare le articolazioni; rinforzare la muscolatura; rieducare la gestualità; ricondizionare il paziente. Vengono quindi descritte le evidenze scientifiche delle metodiche di riabilitazione segmentaria utilizzate in fase acuta e post-acuta, delle metodiche globali in palestra e in acqua e delle varie terapie mente-corpo