Il trattamento riabilitativo della fibromialgia. Evidenze scientifiche

La complessità della sintomatologia della Fibromialgia (FM) richiede un trattamento multi- o inter-disciplinare nel quale la terapia farmacologica venga affiancata dall’educazione del paziente, dalla terapia cognitivo-comportamentale e dalla riabilitazione. La riabilitazione in corso di FM è ritenuta utile nelle linee guida dell’American Pain Society (2006-2008) e dalla Association of the Scientific Medical Societies in Germany (2008), che assegnano un alto livello di raccomandazione all’esercizio fisico aerobico nell’ambito di un trattamento multidisciplinare [ ], mentre le raccomandazioni dell’EULAR (European League Against Rheumatism) assegnano un alto livello di raccomandazione quasi esclusivamente alle terapie farmacologiche e, fra le terapie non farmacologiche, alle terapie mente-corpo quali le terapie cognitivo-comportamentali. Complessivamente, la revisione della letteratura indica che, nella FM, le terapie non farmacologiche (che includono anche l’approccio riabilitativo) sono più efficaci rispetto alla terapia farmacologica e hanno effetti che durano di più nel tempo. L’esercizio fisico è di basilare importanza per interrompere il circolo vizioso dolore-inattività-dolore, che porta il paziente con FM ad evitare di muoversi per non aggravare il dolore. L’immobilità infatti determina ipotrofia muscolare, con peggioramento della forma fisica e depressione che, a loro volta, aggravano la sintomatologia dolorosa durante il movimento. Quindi, gli obiettivi dell’esercizio fisico sono il miglioramento della forma fisica e del tono dell’umore e la riduzione dell’affaticabilità. La Cochrane Review del 2007, paragonando gli esercizi aerobici, gli esercizi di rafforzamento muscolare e gli esercizi di allungamento muscolare, conclude che esistono forti evidenze che l’allenamento controllato dell’esercizio aerobico abbia effetti benefici sulla capacità fisica e sui sintomi della FM. Per evitare che l’attività fisica aggravi i sintomi del paziente con FM, in particolare il dolore, e affinché non si abbiamo drop-out dai protocolli di esercizio (riportati frequentemente), è consigliabile seguire le raccomandazioni riguardanti l’effettuazione degli esercizi aerobici e di rinforzo muscolare, stilate nel 2008 dall’Ottawa Panel. Tuttavia l’esercizio aerobico applicato ai malati di FM ha rivelato diversi limiti. Il miglioramento dei sintomi dipende dalla durata del trattamento e pertanto occorrono lunghi periodi di allenamento. Inoltre, la sua efficacia non si mantiene dopo l’interruzione del trattamento. L’aderenza alla terapia è scarsa per la frequente riacutizzazione del dolore e conseguentemente la percentuale dei drop out è alta. Infine, dagli studi effettuati non emerge la possibilità di stabilire quale sia il protocollo migliore di esercizi. Viene poi esaminata l'efficacia dell'’idrochinesiterapia e della balneoterapia, ma l’approccio riabilitativo ottimale per la FM è senza dubbio rappresentato dalle terapie mente-corpo (TMC). Queste, agendo sulle relazioni fra cervello, mente, corpo e comportamento e i loro effetti sulla salute e sulla malattia, si sono dimostrate efficaci sul dolore cronico e su altri importanti sintomi della FM, quali affaticamento, difficoltà a dormire e rilassarsi, depressione, ansia e disagio psicologico e quindi nel migliorare le attività giornaliere, l’umore, la qualità della vita e nel ridurre la disabilità. Sia le TMC basate sulla concentrazione che quelle basate sul movimento hanno poco o nessun impatto fisico, quindi risultano ben tollerabili anche dai malati fibromialgici, permettendo ai pazienti stessi di avere un ruolo attivo nel loro trattamento. Le TMC risultano maggiormente efficaci nel trattamento precoce dei sintomi della FM in quanto prevengono i comportamenti del circolo vizioso che si crea tra disabilità e distress psicologico associato al dolore cronico diffuso, che con il tempo conduce a grave disabilità. Nella FM le TMC devono essere scelte e adattate sulla base delle caratteristiche cliniche, quali l’intensità del dolore, la disabilità, la depressione, l’affaticabilità e i disturbi del sonno, oltre che tenendo conto delle preferenze e delle aspettative dei pazienti. I soggetti con alti livelli di stress psicologico o emotivo beneficiano maggiormente delle TMC, la cui efficacia può essere migliorata, personalizzando e modificando ulteriormente il trattamento secondo le le risposte del paziente [ ]. Perché tali tecniche siano efficaci nella FM, è indispensabile la competenza del fisioterapista nella tecnica applicata e nel trattare la malattia . Purtroppo, nonostante che discipline come lo Yoga, il Tai Ji Quan, il Qi Gong, siano praticate da secoli, sono state prese in considerazione dal mondo scientifico soltanto nell'ultimo ventennio e raramente vengono attuate da fisioterapisti. Inoltre, i risultati degli studi effettuati non possono essere considerati inequivocabili, a causa della scarsezza delle casistiche studiate, a volte eterogenee, di outcome non standardizzati, di parametri clinici diversi tra i vari lavori, della diversità dei periodi di trattamento e di follow up. Tuttavia sono numerose le metodiche che hanno riportato evidenze scientifiche promettenti e le linee guida tedesche riportano un alto livello di raccomandazione per il Tai Chi.