ENUCLEAZIONE TUMORALE LAPAROSCOPICA (LTE) PER IL TRATTAMENTO DI PICCOLE MASSE RENALI: ESPERIENZA PRELIMINARE E CONSIDERAZIONI SULLE POSSIBILI INDICAZIONI

Introduzione: La nefrectomia parziale laparoscopica (LPN) si è dimostrata una tecnica oncologicamente sicura per il trattamento delle masse renali, con il vantaggio della miniinvasivita. L’enucleazione tumorale (tE) a cielo aperto garantisce un’eccellente radicalità oncologica, permettendo la massima preservazione di parenchima renale sano. Nel seguente video riportiamo la nostra esperienza di tE laparoscopica (LtE), descrivendo la tecnica chirurgica e valutando la fattibilità e le possibili indicazioni. Metodi: tra Novembre 2007 e Dicembre 2010, 93 pazienti con diagnosi di massa renale sono stati sottoposti a LPN. In 15 casi (15/93, 16%) è stata eseguita una LtE mentre in 78 casi è stata eseguita una LPN. Dopo l’identificazione della lesione, il limite sulla capsula renale tra tumore e parenchima renale sano viene demarcato mediante l’uso dell’uncino monopolare. Una volta posizionato il clamp vascolare, il tumore viene escisso per via smussa, utilizzando forbici a freddo e pinze atraumatiche, con l’ausilio dell’aspiratore, ed in caso di identificazione della capsula peritumorale questa viene isolata seguendo il naturale piano di clivaggio tra il parenchima renale sano e capsula tumorale. Quindi, viene eseguita una continua con monocryl 3-0 sul letto di enuclezione per la sintesi di eventuali aperture caliciali e/o per il controllo emostatico. La renorrafia viene completata mediante punti staccati o doppi in vicryl 2-0 transfiggenti la capsula renale che vengono serrati al momento della rivascolarizzazione o con tecnica di sliding-clip previa apposizione di Floseal e surgicel. Risultati: In base alla sviluppo spaziale della neoplasia, in caso di lesione corticale (ct), LtE e LPN sono state adottate rispettivamente in 5 (5/55; 9%) e 50 (50/55; 91%) casi. In caso di tumori corticomidollari (cMt), LtE e LPN sono state adottate rispettivamente in 10 (10/38; 26%) e 28 (28/38; 74%) casi. In base alla sede, LtE è stata sempre eseguita in caso di neoplasia periilare (4 casi) ed in 11 (11/89; 12%) delle neoplasie localizzate in altra sede. La dimensione tumorale media patologica (range) dei tumori sottoposti a LtE è stata di 2.4 (1.2-4) cm. Il tempo operatorio medio è stato di 134 min, mentre il tempo di ischemia medio (range) è stato di 21 (12-35) min. Le perdite ematiche intraoperatorie medie (range) sono state di 340 (100-2000) cc. Abbiamo riscontrato un sanguinamento intraoperatorio in 2 (13.3%) casi, entrambi per clampaggio incompleto, che hanno richiesto emotrasfusione, e una fistola urinosa in 1 (6.6%) caso che ha richiesto il posizionamento di uno stent ureterale doppio J. Il tempo medio di rimozione del drenaggio è stato di 3 (2-10) giorni. La degenza media (range) è stata di 4 (3-14) giorni. All’esame istopatologico non sono stati evidenziati margini chirurgici positivi. Ad un follow-up medio di 15 mesi (range 1-37) non sono state riscontrate recidive locali. Conclusioni: Nella nostra esperienza, la LtE si è dimostrata una tecnica fattibile anche se di non prioritaria esecuzione per il trattamento laparoscopico delle neoplasie renali in stadio pt1a con l’eccezione dei tumori a sede peri-ilare in cui l’esecuzione di una LtE porta a vantaggi rispetto alla LPN consentendo una maggior preservazione delle strutture adiacenti. La LtE è associata ad un basso rischio di complicanze postoperatorie e, come la tecnica di enucleazione a cielo aperto, non comporta un maggior rischio di margini chirurgici positivi