Leishmaniosi cutanea da Leishmania sottogenere Viannia, complesso Leishmania guyanensis

La LC in America Latina (AL) è causata diverse specie appartenenti al genere Leishmania, molte delle quali con potenziale tropismo per le mucose. Descriviamo un caso recentemente osservato presso la nostra SOD. Il paziente aveva soggiornato in Bolivia per turismo durante tutto il mese di ottobre 2011 dove aveva visitato, nell'ultima settimana, il Madidi Park (Amazzonia). Durante le passeggiate, aveva indossato calzature, calzini, pantaloni lunghi e maglietta a maniche corte ed aveva utilizzato un repellente sulle zone cutanee esposte. Non aveva utilizzato insetticidi sui vestiti. Durante una delle passeggiate aveva avvertito punture di insetti alle caviglie. Al ritorno in Italia, a livello del malleolo interno destro, era comparso un piccolo nodulo pruriginoso che all'inizio di gennaio 2012 era evoluto in una ulcera che progressivamente si era ingrandita. La lesione, di 3.0x2.3 cm, aveva una forma ovalare con margini rilevati e un fondo umido per presenza di essudato sieroso, facilmente sanguinante e dolente al contatto. Il restante quadro clinico-laboratoristico era normale. Nel sospetto di LC allestito un vetrino utilizzando materiale prelevato con curette sia dal fondo che dal bordo dell'ulcera e veniva eseguito punch cutaneo dal bordo dell'ulcera per esame colturale e tipizzazione. La diagnosi di leishmaniosi veniva immediatamente confermata dall'esame microscopico del vetrino che mostrava numerosi amastigoti. La ricerca di anticorpi serici anti-Leishmania risultava negativa. Veniva iniziata amfotericina B liposomiale (AmB-L) 3mg/kg/die ev per 14 giorni, ben tollerata eccetto che per un lieve transitorio incremento della creatinina. Contemporaneamente venivano eseguite medicazioni avanzate. La completa riepitelizzazione avveniva dopo 4 mesi dall'inizio del trattamento, con cicatrice residua. L'esame colturale da biopsia risultava positivo per Leishmania spp e la tipizzazione con tecniche di biologia molecolare mostrava Leishmania sottogenere Viannia, complesso L. guyanensis (che include le specie L. guyanensis e L. panamensis). A completamento, si escludevano localizzazioni mucose asintomatiche con una visita otorinolaringoiatrica. La maggior parte dei casi di LC in AL è dovuta a specie con potenziale tropismo per le mucose. L'invasione delle mucose a partire da lesioni cutanee è più frequente nel caso di L. (Viannia) braziliensis, ma nel complesso varia dal 2.7% al 20% dei casi nelle specie del nuovo mondo (Schwartz 2006). Per questo è raccomandato un trattamento sistemico, anche se ancora controversa rimane l'indicazione sul farmaco di scelta. Le possibili opzioni sono rappresentate dai derivati antimoniali, pentamidina, miltefosina, fluconazolo e AmB-L.