Sviluppo della ricerca nell'ambito della medicina e dell'infermieristica nel processo di trapianto di organi e tessuti

L’efficacia dei trapianti nel trattare le insufficienze avanzate di organo è stata ampiamente trattata e documentata1. Tuttavia la carenza di organi rimane il principale ostacolo per l’estensione tali benefici ad un numero maggiore di candidati e, viste le caratteristiche demografiche ed epidemiologiche delle popolazioni occidentali, è un fenomeno in ipotizzabile aumento2. Attualmente in Italia ci sono più di 9.200 persone in attesa per un trapianto di organo, con una mortalità del 4.5% in lista di attesa ogni anno3. La Toscana, regione con 3.800.000 abitanti, detiene una posizione predominante in Italia per quanto riguarda le attività di procurement, con 95.4 segnalazioni di potenziali donatori a cuore battente per milione di popolazione (PMP) e 53.0 donatori utilizzati PMP nel 2016. I dati nazionali riflettono le non omogenee realtà regionali e sono marcatamente più bassi con 40.8 segnalazioni di potenziali donatori a cuore battente PMP e 21.4 donatori di organo utilizzati PMP nel 2016. Inoltre negli ultimi anni il tasso di opposizione è andato progressivamente incrementando sia in Italia che nel nostro contesto regionale (rispettivamente 32.8% e 34.1% nel 2016) con una maggiore tendenza all’aumento nella nostra regione2. In Italia è possibile per la popolazione maggiorenne registrare in vita la propria volontà di donare e anche la propria obiezione. Purtroppo soltanto 2.168.892 Italiani (meno del 5% della popolazione adulta) ha formalmente dichiarato le proprie preferenze riguardo la donazione di organi e tessuti2. Coloro che non sono inclusi nel Registro Nazionale Donatori possono donare in assenza di opposizione da parte degli aventi diritto3. Pertanto i familiari continuano ad avere un ruolo cruciale nelle decisioni donative dei loro cari e nel determinare una discrepanza sempre crescente fra offerta e domanda in questo ambito. L’opposizione dei familiari al prelievo di organi e tessuti di un proprio congiunto è un fenomeno complesso, determinato da molteplici cause modificabili e non modificabili, spesso in mutua interazione4,5. Fattori socio-demografici6-8, motivi religiosi9 e culturali10, cause e circostanze di morte6, lunghezza del ricovero in terapia intensiva11,12, livello di conoscenza del processo di donazione10, fiducia nel sistema sanitario13, conoscenza delle volontà del defunto8, qualità percepita delle cure in terapia intensiva14, soddisfazione rispetto al supporto ricevuto15 e modalità in cui la richiesta di donazione è stata condotta16-18 sono considerati elementi chiave nelle decisioni donative dei familiari. Le terapie intensive (TI) “aperte” sono reparti in cui il modello di organizzazione del lavoro prevede l’abolizione o la razionale riduzione di tutte le barriere temporali, fisiche e relazionali fra malato, la sua cerchia affettiva e lo staff curante19. Anche se in letteratura non sono documentati con prove di efficacia gli effetti positivi delle politiche di visita liberalizzate (OVP – open visiting policies) sugli outcomes critici del paziente ricoverato in TI come la mortalità e la durata del ricovero in ospedale, è ampiamente accettato che le OVP migliorano la soddisfazione dei pazienti e delle loro famiglie e sono in grado di ridurre sintomi di ansia e depressione20. Stabilire una relazione basata sulla reciproca fiducia, fornire un supporto emotivo e informativo di qualità e coinvolgere attivamente i familiari nei processi decisionali sono elementi fondamentali dell’approccio e delle relazioni di cura nelle TI “aperte”19. Per ottimizzare le cure e il benessere dei malati e dei familiari in TI, sono necessarie anche modificazioni architettoniche e rivisitazione degli ambienti di cura. Reparti 1 strutturati con camere di degenza singole e aree dedicate ai visitatori garantiscono la riservatezza, migliorano la comunicazione e il supporto sia per i pazienti che per i congiunti21,22. Sulla base di queste considerazioni un impatto positivo delle OVP sulle decisioni donative dei familiari può essere ragionevolmente ipotizzabile. Un recente studio su questo argomento portato avanti delle equipes delle Strutture Operative Dipartimentali “Cure Intensive per il Trauma e Supporti Extracorporei” e “Centro Regionale per l’Allocazione di Organi e Tessuti” (CRAOT) della Azienda Ospedaliero Universitaria di Careggi (AOUC) di Firenze unitamente a Organizzazione Toscana Trapianti (OTT) non ha identificato associazioni certe fra le opposizione dei familiari nel percorso di donazione a cuore battente (HBD – heart beating donation) e lo status “aperto” delle TI toscane incluse nell’analisi, ma le chiare limitazioni metodologiche dello studio possono aver influenzato negativamente i risultati23. Quindi è stato deciso di replicare lo studio con due scopi distinti: 1. Identificare i fattori organizzativi e strutturali delle TI associati all’opposizione dei familiari nella donazione HBD, con particolare accento sulle politiche di liberalizzazione delle politiche di visita.. 2. Descrivere nelle TI toscane le politiche di visita, l’ambiente di cura, le modalità di supporto e il grado di umanizzazione. Lo studio è stato inserito negli obiettivi OTT per gli anni 2015/2016 con lo stanziamento di finanziamenti volti all’analisi del fenomeno delle opposizioni dei familiari nel percorso HBD (Decreti Giunta Regionale Toscana 663/2015 e 541/2016) ed ha visto rinnovato il coinvolgimento organizzativo e operativo della SOD “Cure Intensive per il Trauma e Supporti Extracorporei” di AOUC. È stato definito un gruppo di ricerca composto dalla sottoscritta, dal personale medico-infermieristico del CRAOT e delle SOD “Coordinamento Locale” e “Cure Intensive per il Trauma e Supporti Extracorporei” di AOUC. Una antropologa culturale specializzata in antropologia del trauma ha dato un supporto metodologico ed ha provveduto a portare avanti l’analisi delle opposizioni dal punto di vista dei fattori sociali e culturali implicati. In prima istanza si è deciso di colmare i limiti del precedente studio revisionandone il questionario di raccolta dati allo scopo di aumentarne la capacità discriminatoria, la comprensibilità e l’efficacia comunicativa. In seconda analisi è stato inoltre stabilito di optare per una somministrazione diretta del survey tool per aumentare il numero di rispondenti. Si è valutato che il nuovo questionario dovesse poter apprezzare tutti gli elementi caratterizzanti le terapie intensive con modalità di visita liberalizzate e che potesse comprendere anche le caratteristiche strutturali e organizzative delle TI in generale e del percorso donativo HBD in particolare in grado di avere un impatto sulle decisioni donative dei familiari. Il lavoro di riprogettazione dello studio è stato pianificato attraverso le seguenti fasi: 1. Revisione della letteratura scientifica disponibile in merito ai fattori modificabili delle TI e del percorso donativo HBD in grado di influenzare il consenso o l’opposizione dei familiari alla donazione di organi e tessuti. 2. Revisione della letteratura scientifica disponibile finalizzata alla messa in luce di tutti gli elementi caratteristici delle terapie intensive con politiche di visita liberalizzate. 3. Successiva enucleazione di fattori non inclusi nel precedente survey-tool. 4. Modifica del questionario con eventuale aggiunta delle variabili recuperate come da punti 1 e 2. 5. Ridefinizione e stesura del protocollo di ricerca. 6. Presentazione del protocollo al Comitato Etico di Area Vasta Centro della Regione Toscana. 7. Presentazione del protocollo alla Rete di Coordinamenti Locali e di Area Vasta per la donazione e trapianto facenti parte di OTT. 8. Pianificazione degli incontri per la somministrazione dei questionari direttamente al personale di ogni TI in studio coadiuvate dal personale di Coordinamento Locale di riferimento. 2 9. Attuazione del protocollo attraverso una prima fase retrospettiva consistente nell’estrazione dei dati relativi al procurement per ogni TI in studio relativamente all’anno 2016 a partire dall’Archivio Regionale presente presso il CRAOT di AOUC. 10. Somministrazione dei questionari in incontri separati per ogni TI considerata, dopo adeguata spiegazione del protocollo di ricerca e delle sue finalità. 11. Analisi dei dati e stesura dei risultati e delle conclusioni dello studio. Disegno dello studio Lo studio si definisce descrittivo-esplorativo retro-prospettico, attraverso survey multicentrica con compilazione diretta e raccolta di dati retrospettiva a partire dall’ archivio del CRAOT di AOUC. Campione in studio Le TI toscane impegnate nel percorso donativo a cuore battente e i potenziali donatori a cuore battente in esse trattati nell’anno 2016. Criteri di selezione Fra le TI che avevano segnalato almeno un potenziale donatore a cuore battente nel periodo compreso fra il 1.1.2012 e il 31.12.2016 sono state scelte le TI da includere nello studio. La selezione è avvenuta a discrezione dei coordinatori locali aziendali per la donazione e il trapianto. Materiali and metodi Lo studio, approvato dal Comitato Etico di Area Vasta Centro di AOUC (Protocollo 2016/0010287) è stato condotto in due fasi. • Fase retrospettiva consistente nella raccolta dei dati relativi alle attività di procurement nelle TI Toscane incluse nello studio. In particolare numero di opposizioni e numero di segnalazioni di potenziali donatori HBD, età del potenziale donatore (anni), sesso (Maschile/Femminile), provenienza geografica (Italia/altro paese), durata del ricovero in TI (giorni), causa di morte (traumatica/medica). • Survey coinvolgente tutte le TI in studio organizzata come segue. Tutte le TI rispondenti ai criteri di selezione sono state contattate da OTT attraverso i Coordinamenti Locali per la Donazione e Trapianto (CCLL) di pertinenza ed è stato pianificato un meeting con il gruppo di ricerca per ognuna delle Unità Operative. Durante gli incontri (durata attesa circa 60 minuti) è stato esposto e discusso il protocollo di studio e le sue finalità, sono stati mostrati i dati relativi all’andamento delle attività di procurement al livello nazionale, regionale e locale fino all’analisi dettagliata dei tassi di opposizione nei reparti interessati. Successivamente il questionario di raccolta dati è stato somministrato al personale della terapia intensiva (un medico e un infermiere) e al personale del CCLL di pertinenza (coordinatore medico e infermieristico). Il questionario di raccolta dati (con domande chiuse ad opzione multipla o dicotomica) è stato creato sulla base del precedente strumento di Bambi et al23, grazie a due revisioni di letteratura ed è così composto: • Sezione 1 (Item 1/31) – Caratteristiche generali ed architettoniche delle TI. • Sezione 2 (Item 32/40) – Orari, modalità di accesso ai visitatori nelle TI, tipologia di visitatori ammessi e flessibilità in situazioni selezionate. • Sezione 3 (Item 41-46) – Procedure di vestizione e misure igieniche richieste ai visitatori in TI. • Sezione 4 (Item 44-50) – Modalità di informazione/accoglienza/comunicazione con le famiglie. 3 • Sezione 5 (Item 54-58) - Presenza e partecipazione attiva dei familiari alle cure rivolte al proprio caro. • Sezione 6 (Item 59-65) - Servizi aggiuntivi e professionisti non direttamente afferenti al team di cura e assistenza. • Sezione 7 (Item 66-70) - Organizzazione del percorso di accertamento di morte secondo criteri neurologici e offerta di donazione. • Sezione 8 (Item 71-73) - Informazioni aggiuntive riguardo servizi di follow up per degenti e familiari di donatori e gestione del fine vita. Analisi statistica L’analisi statistica descrittiva è stata eseguita come segue: le variabili continue sono state descritte con indici di tendenza centrale e dispersione adeguati a seconda del tipo di distribuzione (valutata con il test di Kolmogorov-Smirnov). Le variabili parametriche sono state rappresentate con media e deviazione standard (DS), le non parametriche con mediana e range interquartile (IQR). L’analisi bivariata ha avuto la finalità di sondare ad un primo livello le eventuali associazioni fra l’outcome dicotomico in studio (opposizione/non opposizione) e le variabili raccolte. Per il confronto con le variabili categoriche è stato utilizzato il test 2, mentre invece per sondare le associazioni con le variabili continue il test di regressione logistica binaria univariata in quanto i dati da analizzare non avevano i pre-requisiti essenziali per l’utilizzo del test T di Student, ossia i due gruppi donatori/non donatori non erano composti da un numero di casi simile, ma il primo risultava circa il doppio del secondo. L’analisi multivariata è stata portata avanti attraverso regressione logistica binaria, uno strumento che consente di prevedere il valore di una variabile dipendente dicotomica (nel nostro caso “opposizione/non opposizione”) sulla base di un insieme di variabili indipendenti esplicative sia di tipo continuo che categorico. La scelta delle variabili da inserire nel modello è stata effettuata in base ai risultati dell’analisi bivariata utilizzando un valore soglia di p<0.20. Sono state inoltre inserite nel modello anche le variabili di comprovata rilevanza (età del donatore, durata del ricovero in TI, provenienza geografica, causa di morte) indipendentemente dal loro livello di significatività all’analisi di primo livello. La costruzione del miglior modello è stata determinata da un processo di selezione automatica secondo la procedura per passi all’indietro (“backward stepwise”). I risultati dell’analisi sono espressi attraverso l’odds-ratio (OR), l’indice di Wald e il livello di significatività per ogni variabile inserita nel modello. Il valore dello pseudo-R2 di Nagelkerke è stato riportato per esprimere la proporzione di varianza della variabile dipendente spiegata dal modello ottenuto. Il livello di significatività è stato fissato per p<0.05. L’analisi statistica è stata eseguita per mezzo del software IBM SPSS Statistics for Mac, Version 20.0. Armonk, NY: IBM Corp. Risultati Descrizione delle TI in studio Il campione in studio rappresenta il 58% dell’intera popolazione delle TI toscane e il 69% della quota parte delle unità operative attivamente coinvolte nelle attività di procurement di organi a cuore battente secondo l’archivio del CRAOT. Dei 30 questionari raccolti uno è stato invalidato perché compilato esclusivamente dal Coordinamento Locale data l’assenza del personale medico e infermieristico della TI considerata. Sono dunque rimasti disponibili per l’analisi 29 questionari. Sono state analizzate in dettaglio le caratteristiche generali ed architettoniche delle TI toscane, le politiche di accesso ai visitatori, le procedure di vestizione imposte per l’ingresso in reparto, le modalità di informazione e supporto per i familiari e le modalità organizzative del percorso donativo HBD. Gli elementi fondamentali emersi sono stati: • Attualmente 3 (10.30%) reparti garantiscono l’accesso ai visitatori nell’arco delle 24 ore. • Nelle restanti TI (N=26), l’estensione dell’orario di ingresso varia da un minimo di 2 ore ad un massimo di 14, mediana 5.50 (IQR 7.25). • L’accesso ai bambini (<12 anni) è garantito senza restrizioni in 6 (20.70%) TI. 4 • La totalità dei reparti garantisce flessibilità delle modalità di ingresso al reparto in caso di morte imminente e problemi logistici, il 95.55% in caso di fragilità psichica del paziente. • Le procedure di vestizione sono ovunque semplificate se non del tutto abolite. La totalità delle TI impone il lavaggio delle mani all’ingresso in reparto. • Venticinque (86.20%) TI pianificano un incontro educativo-informativo formalizzato al ricovero. • Quattordici (48.30%) TI prevedono la disponibilità costante di informazioni cliniche attraverso lo staff medico in turno. • Dodici (41.40%) TI prevedono la presenza dell’infermiere che ha in carico il paziente durante il colloquio giornaliero con lo staff medico. • La presenza dei familiari durante manovre invasive e rianimazione cardio-polmonare è rara, mentre nel 75.90% dei casi i familiari sono ammessi durante il nursing nel rispetto della riservatezza del malato. • La partecipazione diretta alle cure è rara, salvo per cure assistenziali di base (62.10%) (alimentazione, movimentazione quando possibile, igiene del viso/delle mani). • Per quanto riguarda i servizi aggiuntivi disponibili, uno psicologo è presente nel team di TI nel 13.80% dei casi, mentre mediatori culturali e ministri di culto sono attivabili nella quasi totalità dei reparti. • Un follow-up per degenti è attivo in un terzo circa (31.00%) delle TI. • La richiesta di donazione è sempre temporalmente distinta rispetto alla comunicazione di morte, in 11 (37.90%) TI il decoupling è strettamente applicato anche in situazioni in cui il familiare sollevi la proposta di donazione, nella restante parte delle TI la offerta donativa viene effettuata con modalità più flessibili. • L’offerta di donazione è condotta nella stanza dedicata ai colloqui in 14 TI (48.30%). • Personale medico specificamente formato in transplant procurement è presente in 27 (93.10%) TI, mentre personale infermieristico in 17 (58.60%). Attività di procurement Nell’anno 2016 ventisei (89.65%) TI delle 29 studiate hanno segnalato almeno un potenziale donatore HBD. Il numero di potenziali donatori segnalati per ogni TI è variato da 1 a 59, la mediana è risultata pari a 6.5 (IQR=16.00). Il numero di potenziali donatori HBD trattati nelle TI in studio è stato di 330 casi complessivi, il 92.18% del totale regionale (N=358) nel 2016. Cento-ottantaquattro (55.80%) HBD erano di sesso femminile, 146 (44.20%) di sesso maschile, la mediana dell’età è risultata 74.00 anni (IQR=19.50). Trecento- sette (93.00%) HBD sono risultati di nazionalità italiana, 23 (7.00%) provenienti da altri paesi. La mediana della durata ricovero in TI è risultata di 2.00 giorni (IQR=3.00). La causa di morte è stata traumatica in una minoranza dei casi (65; 19.70%) e medica nella maggioranza (265; 80.30%). Complessivamente I familiari si sono opposti al percorso donativo in 110 (33.33%) casi. Predittori di opposizione nelle TI in studio L’analisi bivariata ha messo in evidenza una serie di variabili in associazione con l’opposizione dei familiari alla donazione nella popolazione in studio. Tali variabili sono state selezionate per la costruzione di un modello di regressione logistica binaria. Sono state scelte anche tutte le variabili con trend di significatività (p<0.20) e quelle riconosciute come probabili confondenti attraverso le più recenti revisioni di letteratura disponibili e le ricerche portate avanti in seno al presente lavoro. L’analisi multivariata effettuata attraverso regressione logistica binaria ha permesso di costruire un modello capace di identificare i predittori indipedenti dell’opposizione dei familiari alla donazione a cuore battente nella popolazione in studio. Una più avanzata età del potenziale donatore (OR=1.025; p=0,05), una prolungata permanenza in TI (OR=1.065; p=0,034) e la disponibilità di uno staff Infermieristico formato in procurement availability (OR=0.472; p=0,007) sono stati identificati come predittori indipendenti delle decisioni donative dei familiari nella popolazione in studio. Inoltre sono stati trovate tendenze statistiche vicine alla significatività per la provenienza geografica italiana (OR=0.409; p=0,065) e le situazioni in cui è 5 concessa la presenza dei familiari al letto del paziente (OR=0.558; p=0.055) durante il nursing. Il valore dello pseudo-R2 di Nagelkerke per il nostro modello è stato di 0.119. Limiti dello studio • Alcuni elementi caratterizzanti la liberalizzazione delle UTI non sono stati considerati (disponibilità a dare informazioni telefoniche, pianificazione di incontri strutturati all’ammissione, alla dimissione e nelle circostanze di fine-vita). • Il campionamento delle UTI è avvenuto secondo criteri di convenienza e quindi può avere distorto alcuni dati conclusivi. • La limitata numerosità campionaria è responsabile di una ridotta potenza statistica dello studio, con conseguente probabile sottostima degli effetti di alcune variabili sulle decisioni donative. • La predittività del modello di regressione logistica è bassa, in quanto riesce a spiegare meno del 12% della varianza della variabile dipendente. Questo può essere motivato dal fatto che l’opposizione dei familiari è un fenomeno complesso che dipende da una molteplicità di fattori interagenti fra loro. Inoltre l’effetto del percorso di cura e assistenza pre-ricovero in UTI non è stato preso in considerazione per oggettive difficoltà di ricostruzione e reperimento dati. • La natura osservazionale dello studio ha permesso di rilevare solo associazioni e non relazioni causa-effetto fra variabili. • Alcuni dati raccolti attraverso il questionario sono soggettivi, ossia sono “contenitori” all’interno dei quali può spaziare e variare la disponibilità del soggetto umano. In altre parole non è sufficiente sapere per quante ore una terapia intensiva sia aperta ai visitatori, ma anche come tale tempo sia speso in assistenza e supporto di qualità per la famiglia. • I compilatori dei questionari sono membri delle TI e dei CCLL, quindi dato il coinvolgimento nel processo possono non essere stati del tutto imparziali nel riportare i dati richiesti. • Il punto di vista dei ricoverati e delle famiglie, inteso come qualità di cura e supporto percepiti non sono stati indagati. Conclusioni Le TI toscane in studio hanno modalità di accesso ai visitatori più liberalizzate rispetto alle precedenti survey condotte sul territorio italiano. Notevole apertura è stata evidenziata per quanto concerne la presenza dei familiari durante il nursing e la loro partecipazione diretta a cure igieniche e assistenziali di base. Fattori non modificabili come l’età del potenziale donatore e la durata del ricovero in TI sono risultate associate in maniera indipendente alle decisioni donative dei familiari. Il principale predittore di consenso nel campione in studio è risultato la presenza di uno staff infermieristico di TI specificamente formato in procurement.