Implementazione del linguaggio infermieristico standardizzato nella pratica clinica infermieristica: Tassonomie NANDA-I, NOC e NIC

La lettura epistemologica della disciplina infermieristica è in linea con il contesto nazionale italiano infermieristico degli ultimi quindici anni caratterizzato da un percorso di arricchimento e di interesse in merito all’adozione delle tassonomie Nanda International, NOC e NIC (NNN) nella formazione, nella clinica, nell’organizzazione, nella ricerca e nella consulenza. Una delle prime tappe di questo cammino è rappresentato dalla pubblicazione in Italia nel 2004 della traduzione ufficiale del testo NANDA International, Diagnosi infermieristiche: definizioni e classificazioni 2003-2004, a cura di Carlo Calamandrei edito dalla Casa Editrice Ambrosiana, CEA di Milano, frutto di un progetto realizzato da un traduttore principale e da un gruppo di lavoro, formato da numerosi professionisti dell’ambito infermieristico, di diversa provenienza e formazione e mantenuto ed aggiornato attraverso la pubblicazione ogni due anni fino al 2008 ed ogni tre anni a partire dal 2009 (Herdman, 2009, 2012). Ad oggi, nel 2017, in Italia è pubblicata ed utilizzata la traduzione della decima edizione del libro della NANDA-I (Herdman, 2014), mentre in America è stata appena pubblicata la undicesima edizione del libro della NANDA-I (Herdman, 2017), la cui traduzione in italiano è prevista per i primi mesi del 2018. Il successo dell’ iniziativa della traduzione in italiano delle diagnosi infermieristiche NANDA-I dal 2004 in poi ( 2006, 2008, 2009, 2012, 2015) ha stimolato la traduzione per la prima volta in italiano nel 2007 della quarta edizione del 2004 della Classificazione dei Risultati Infermieristici NOC e la terza edizione del 2004 della Classificazione degli Interventi Infermieristici NIC seguiti nel 2013 dalle ulteriori traduzioni delle nuove versioni in inglese del medesimo anno. Ad oggi negli USA sono in fase di pubblicazione le nuove edizioni dei testi NOC e NIC, la cui traduzione in Italia è prevista per il 2018. Inoltre, negli anni, sono stati realizzati numerosi altri testi clinici tradotti (Gulanick e Myers, 2016; Hinkle e Cheever, 2017) o scritti da infermieri italiani in merito al processo d’assistenza infermieristico ed alle tassonomie NNN (Badon, 2015; Di Giacomo e Rigon, 2016; Nebuloni, 2017). In linea con una significativa proposta editoriale, la diffusione del sapere disciplinare in merito alle SNTs ed alle tassonomie NNN, ha trovato una forte espressione ed adozione agita all’interno di numerosi servizi, quali Università, Aziende Sanitarie, Strutture, Enti e Organizzazioni Formative Pubbliche e Private, come testimoniano i 4 Convegni Nazionali italiani sulle tassonomie NNN svoltesi dal 2014 al 2017 (e in programmazione quello del 2018) promossi della Casa Editrice Ambrosiana in collaborazione con Formazione in Agorà e i relativi atti già pubblicati dei primi 3 convegni. ( Rigon e Santin, 2016) . Gli atti di questi Convegni rappresentano la testimonianza viva del valore della disciplina infermieristica come scienza teorico-pratica caratterizzata da un corpus di conoscenze specifiche applicate alla prassi clinica, dal metodo e da un linguaggio scientifico disciplinare; inoltre, descrivono i principali risultati di numerose esperienze pluriennali di implementazione della comunità infermieristica italiana che ha scelto di costruire significati, di pensare in modi -mente disciplinare- che caratterizzano la disciplina stessa . Questo virtuoso e vivace contesto culturale italiano ha suscitato l’interesse a sviluppare un progetto di “Studio di ricerca sull’implementazione del linguaggio infermieristico standardizzato nella pratica clinica: Tassonomie NANDA-I, NOC e NIC”, seguendo una logica di approfondimento dell’oggetto di studio (in depth) e di allargamento progressivo del campo delle conoscenze (widening). Il piano strategico dello studio si proponeva di analizzare la letteratura internazionale in merito all’oggetto dello studio; quindi di realizzare nella pratica clinica nazionale degli studi che permettessero di osservare l’utilizzo delle tassonomie nella pratica clinica, effettuando dapprima uno studio in un’unità operativa per avere una visione del fenomeno nella dimensione clinico-organizzativa “micro” e poi in una struttura sanitaria per ottenere una visione “macro” del fenomeno osservato. In linea con questa progettualità suddivisa in fasi, è stato strutturato anche l’elaborato di tesi, che presenta 8 capitoli. Nel primo, si propone una presentazione generale del progetto con particolare attenzione all’analisi della disciplina infermieristica, nel secondo, si presenta il razionale del progetto, nel terzo, la revisione sistematica della letteratura in merito alle tassonomie NNN, nel quarto, lo scopo di ricerca nella pratica clinica, nel quinto, lo studio retrospettivo presso l’U.O. Post Acuti di Rimini, nel sesto, lo studio retrospettivo presso il Centro Servizi “Casa Beata Gaetana Sterni” di Bassano del Grappa (VI), nel settimo la discussione del progetto e nell’ottavo le conclusioni del progetto. In linea con questa presentazione del progetto, nelle pagine a seguire è descritta una breve sintesi della tesi. Nella prima fase del percorso di dottorato è stata condotta una revisione sistematica della letteratura in merito alle tassonomie NANDA-I, NOC e NIC, la quale poi è stata mantenuta ed aggiornata nel corso dei tre anni di studio. I principali risultati evidenziano che il grado di conoscenza e confidenza nell’utilizzare le tassonomie influenza la determinazione della definizione del problema di salute, la definizione del risultato atteso e degli interventi infermieristici da mettere in atto, nonché la misurazione dei risultati in modo adeguato (Paans, 2011). Inoltre, è presente, sia negli studi considerati, sia in letteratura, una variabilità nell’utilizzo delle NNN per specifiche popolazioni (Head, 2011 e Scherb, 2011) che può essere attribuita alle caratteristiche degli assistiti, setting, complessità clinica, ma anche alle caratteristiche degli infermieri che utilizzano le SNTs nel documentare il processo di assistenza infermieristico (Lunney, 2006). In linea con la revisione della lettura condotta, lo scopo di ricerca nella pratica clinica è descrivere l’utilizzo delle diagnosi infermieristiche NANDA-I, risultati di salute NOC e degli interventi NIC nella pratica clinica in diversi setting assistenziali italiani. Le principali domande di ricerca sono: 1. Quali sono le principali diagnosi NANDA-I nelle diverse popolazioni di assistiti 2. Quali sono i principali risultati di salute NOC nelle diverse popolazioni di assistiti 3. Qual sono i principali interventi infermieristici NIC nelle diverse popolazioni di assistiti 4. Quali sono i principali collegamenti NNN Perché la ricerca in clinica in diversi setting di cura italiani? Perché dalla letteratura emerge che la sperimentazione clinica non offre dati sufficienti per descrivere il grado di utilizzo di terminologie infermieristiche standardizzate sul territorio nazionale italiano e nello specifico, non ci sono studi che evidenzino “the NNN linkages” nella pratica clinica infermieristica. Questa zona grigia di ricerca ha determinato la necessità di progettare la ricerca con l’obiettivo di descrivere e analizzare il contributo dell’assistenza infermieristica in risposta ai bisogni di salute della persona assistita, nonché ai profili di salute con l’obiettivo di proporre delle linee di lettura che possano permettere di progettare linee strategiche, politiche e di ricerca future. Nello specifico, sono stati condotti due studi osservazionali in diverse realtà assistenziali, presso l’U.OC. Post Acuti di Rimini ed il Centro Servizi Casa Sterni di Bassano. I risultati dello studio osservazionale retrospettivo condotto presso Il Post Acuti di Rimini (PAC) evidenziano che i 5 principali Disordini/problemi medici dei 764 assistiti ricoverati sono di natura Cerebrale, traumatica e correlata ad ictus (n=1326), Neoplasie (n=858), Fratture e traumi (n=842), AOCP e Amputazioni arti inferiori (n=706) e Disordini/problemi cardiologici (n=631). L’età media del campione è di 74,36 anni con una percentuale del 57,59 di maschi e una degenza media 18 giorni. In merito all’assistenza infermieristica, i risultati mettono in luce che gli infermieri del Post Acuti di Rimini per valutare i bisogni di salute della persona, nella prima delle sei fasi del PAI, hanno utilizzato, come struttura concettuale, gli 11 Modelli Funzionali della Salute di M. Gordon. La letteratura evidenzia come i modelli teorici siano una struttura di base sviluppata per organizzare una serie di concetti incentrati su un particolare insieme di quesiti (Meleis, 2013 pp. 24-27); inoltre, la Gordon mette in luce come la descrizione e la valutazione dei modelli della salute consentano agli infermieri di identificare i modelli funzionali (punti di forza) ed i modelli disfunzionali (diagnosi infermieristiche) dell’assistito (Gordon, 2009 pp.91-105). I principali modelli disfunzionali indagati sono l’1.Percezione e gestione della salute (38,87%), il 4.Attività ed esercizio fisico (31,25%), il 2.Nutrizione e metabolismo (20,79%); i dati evidenziano che questi 3 principali Modelli disfunzionali rappresentano il 90,91 % del totale dei Modelli individuati come disfunzionali. Ai fini dello studio osservazionale, i dati raccolti nella “Valutazione infermieristica iniziale, utilizzando il Modello teorico di Gordon, sono stati ricondotti al sistema Tassonomico della NANDA-I per cui per ogni Modello Funzionale della Salute sono state individuate le DI NANDA-I correlate presenti nell’edizione del testo del 2012-2014 (Herdman, 2012). Rispetto le DI NANDA-I enunciate, i principali domini della tassonomia II NANDA-I identificati sono l’11.Sicurezza/Protezione (54,11%), il 4.Attività/Riposo (30,72%), insieme rappresentano l’84,83% del totale dei domini interessati. I risultati evidenziano che sono state enunciate 59 diverse diagnosi NANDA-I su un totale di 216 diagnosi NANDA-I a disposizione (edizione 2012-2014); le 10 principali rappresentano l’84,5% del totale delle DI individuate. Le DI più frequenti sono Rischio di cadute (cod. 00155), Rischio di infezione (00004) e Compromissione dell’integrità cutanea (00046), nonché Compromissione della deambulazione (00088) e Compromissione della mobilità (00085). La DI Rischio di cadute (cod. 00155) si ritrova come diagnosi indagata con elevata frequenza, anche negli studi di Scherb et al. (2011) e di Silva et al. (2017), a testimonianza dell’attenzione dei professionisti per un aspetto molto importante della presa in cura della persona, la sicurezza. In linea con le DI NANDA-I enunciate, i principali NOC sono Comportamenti di prevenzione delle cadute (1909); Gravità dell’infezione (0703) e Integrità tissutale: cute e mucose (1101), nonché Deambulazione (0200) e Mobilità (0208). Inoltre, i dati hanno permesso di descrivere la differenza tra valore de NOC nella valutazione iniziale e finale, utilizzando la scala Likert a 5 punti degli indicatori NOC, mettendo in luce che vi è una differenza positiva tra il valore finale e quello iniziale per il 73,87% dei casi, nessuna differenza per il 23,93% dei casi ed infine una differenza negativa per il 2,20% dei casi. Ancora, i dati consentono di evidenziare la relazione esistente tra le caratteristiche generali di ciascuna persona coinvolta nello studio (età, genere, giorni di degenza, disordini/problemi e medici), i Modelli Gordon disfunzionali, le NANDA-I, i NOC, gli indicatori NOC e i NIC identificati e la differenza tra valore degli indicatori NOC iniziali e finali e i punti della scala Likert, nonché di descrivere la relazione esistente tra i diversi NNN linkages individuati all’interno dello studio e la differenza tra valore dell’indicatore NOC iniziale e finale e i punti della scala Likert. Inoltre, rispetto gli interventi NIC individuati, i dati mettono in luce che il NIC principale è Prevenzione delle cadute (6490) a seguire Miglioramento della sicurezza (5380) ed infine Esercizio fisico terapeutico: deambulazione (0221) e Gestione dell’energia (0180). Di contro, i risultati dello studio osservazionale retrospettivo condotto presso Servizi Casa Sterni di Bassano evidenziano che il campione dello studio è costituito prevalentemente da femmine, con un’età media di 90 anni ed una degenza media nel servizio di 8 anni. Gli ospiti sono classificati con diversi profili di autonomia (possibili 17 profili) in relazione alla varietà dei bisogni di salute espressi, secondo la scheda regionale di valutazione multidisciplinare SVAMA (Scheda per la Valutazione Multidimensionale delle persone Adulte e Anziane) della Regione del Veneto; e i dati sottolineano come tra i livelli più complessi (dal 09 al 17) siano presenti ben 49 ospiti. In merito all’assistenza infermieristica, i risultati mettono in luce che gli infermieri del Centro Servizi Casa Sterni per valutare i bisogni di salute della persona, nella prima delle sei fasi del PAI, hanno utilizzato, come struttura concettuale, i Modelli Funzionali della Salute di M. Gordon. I principali modelli disfunzionali indagati sono l’1.Percezione e gestione della salute (38,87%), il 4.Attività ed esercizio fisico (31,25%), il 2.Nutrizione e metabolismo (20,79%); i dati evidenziano che questi 3 principali Modelli disfunzionali rappresentano il 90,91 % del totale dei Modelli individuati come disfunzionali. Ai fini dello studio osservazionale, i dati raccolti nella “Valutazione infermieristica iniziale, utilizzando il Modello teorico di Gordon, sono stati ricondotti al sistema Tassonomico della NANDA-I per cui per ogni Modello Funzionale della Salute sono state individuate le NANDA-I correlate presenti nell’edizione del testo del 2015-2015 (Herdman, 2015). L’analisi dei dati evidenzia che i principali modelli disfunzionali sono il Modello 2. Nutrizione e metabolismo (33,54%), il Modello 6. Cognitivo e percettivo ed il Modello 1. Percezione e gestione della salute (13,41%). Questi 3 modelli (2-6-1), complessivamente, rappresentano il 64,63% dei Modelli riconosciuti come disfunzionali. I risultati evidenziano che sono state enunciate 164 diverse diagnosi NANDA-I su un totale di 235 diagnosi NANDA-I a disposizione (edizione 2015-2017); di queste, 114 sono Diagnosi focalizzate su un problema di salute attuale (problem-focused), 46 Diagnosi di rischio e 3 Diagnosi di promozione della salute. Rispetto i 13 domini NANDA-I, i dati sottolineano che il dominio maggiormente indagato è l’11.Sicurezza e protezione (29,27%), a seguire il 4.Attività/Riposo (15,85%), 3.Eliminazione e scambi (14,02%), Le 10 principali diagnosi NANDA-I individuate rappresentano l’54,27% (n=89 su 164 totali) delle DI NANDA-I utilizzate, nello specifico, le DI NANDA-I più rappresentative sono Rischio di cadute (00155) , Compromissione dell’integrità cutanea (00046), Ansia (00146), Stipsi (00011), Dolore cronico (00133), Rischio di volume di liquidi insufficiente (00028), Confusione mentale cronica (00129), Rischio di aspirazione (00039), Rischio di integrità cutanea compromessa (00047) e Nutrizione squilibrata: inferiore al fabbisogno metabolico (00002). La DI Rischio di cadute (cod. 00155) si ritrova come diagnosi indagata con elevata frequenza, anche negli studi di Scherb et al. (2011) e di Silva et al. (2017), nonché nello studio condotto presso il PAC di Rimini a testimonianza dell’attenzione dei professionisti per un aspetto molto importante della presa in cura della persona, la sicurezza. In linea con le NANDA-I enunciate, i principali NOC sono Integrità tissutale: cute e mucose (1101), Eliminazione fecale (0501), Comportamenti di prevenzione delle cadute (1909), Stato nutrizionale (1004), Idratazione (0602), Funzione cognitiva (0900); inoltre, rispetto i principali NOC utilizzati, sono stati associati e declinati gli indicatori di riferimento prevalentemente utilizzati. Infine, rispetto la scala Likert a 5 punti, in cui il valore “1” rappresenta la condizione dell’assistito “meno auspicabile” rispetto il risultato atteso ed il valore “5” rappresenta la condizione “più auspicabile” (Moorhead et al., 2013 pp.44-47), i dati permettono di descrivere la differenza tra valore NOC nella valutazione iniziale e finale. Nello specifico, si evidenzia che vi è una differenza positiva tra il valore iniziale e quello finale per il 92,14% dei casi, mentre nessuna differenza per il 7,86% dei casi, infine non si osservano nessuna evidenza negativa né presenza di non valutabili (NA). In particolare, rispetto alla differenza positiva delle valutazioni del NOC con un miglioramento di 1 punto (il 24,45% dei casi), il 10,48% riguarda il valore 3 della scala Likert, mentre, per il 57,21% delle valutazioni delle quali si osserva differenza positiva delle valutazioni del NOC con un miglioramento di 2 punti, il 33,62% riguarda il valore 2 della scala Likert. Ancora, i dati consentono di evidenziare la relazione esistente tra le caratteristiche generali di ciascuna persona coinvolta nello studio (età, genere, giorni di degenza, disordini/problemi e medici), i Modelli Gordon disfunzionali, le NANDA-I, i NOC e gli indicatori e i NIC identificati e la differenza tra valore dell’indicatore NOC iniziale e finale e i punti della scala Likert, nonché di descrivere la relazione esistente tra i diversi NNN linkages individuati all’interno dello studio e la differenza tra valore dell’indicatore NOC iniziale e finale e i punti della scala Likert. Ancora, rispetto i principali NIC individuati, i dati mettono in luce che il NIC principale è Gestione del dolore (1400), a seguire Riduzione dell'ansia (5820), Gestione della nutrizione (1100), Cura delle ulcere da pressione (3520), Prevenzione delle cadute (6490), Misure preventive dell'aspirazione (3200), Gestione della stipsi/fecaloma (0450), Esercizio fisico terapeutico: deambulazione (0221), Sorveglianza della cute (3590), Gestione dell'ambiente: sicurezza (6486). Inoltre, rispetto le 511 attività attuate, nel 41% dei casi le attività sono state fatte dall’infermiere-OSS, nel 14% dall’infermiere ed almeno un'altra figura professionale, mentre nell’11% dei casi dall’infermiere da solo. Infine, lo studio evidenzia i 4 più frequenti NNN linkages utilizzati per gli assistiti ricoverati nel Centro Servizi Casa Sterni; di questi, la DI Rischio di cadute (00155), si collega più frequentemente con il NOC Comportamenti di prevenzione delle cadute (1909) e al NIC Prevenzione delle cadute (6490). Lo studio presenta alcuni limiti. I dati sono stati raccolti in maniera retrospettiva dai PAI cartacei e non dall’osservazione diretta della pratica clinica assistenziale; la numerosità del campione è esigua con caratteristiche cliniche differenti. E’ stato utilizzato un disegno osservazionale con obiettivi descrittivi, pertanto, non è stata esplorata una relazione causale o predittiva tra le diagnosi NANDA-I e risultati NOC. Altri potenziali limiti sono collegati all’accuratezza e qualità della documentazione, alla disponibilità dell’infermiere a documentare, alla capacità di scegliere accuratamente le NNN adeguate e al livello di conoscenze acquisite in merito alle NNN a seguito della formazione (Muller-Staub, 2007); infatti una scarsa affidabilità diagnostica tra infermieri potrebbe rappresentare un bias, anche se, gli infermieri dello studio hanno utilizzato uno strumento di valutazione iniziale standard per identificare le DI con gli stessi criteri diagnostici. Infine, il setting assistenziale dello studio non è rappresentativo di tutte le realtà residenziali, tuttavia i risultati possono essere considerati trasferibili a livello nazionale ed internazionale.