Approccio globale alla violenza verso gli infermieri del Pronto Soccorso

Questa dissertazione è strutturata in sei capitoli, oltre l’indice, tabelle e figure, bibliografia e allegati. Nel primo capitolo introduttivo sono presentati i presupposti clinici e organizzativi che hanno indotto il Candidato ad intraprendere un cammino di ricerca sul fenomeno della violenza nel settore sanitario, in particolar modo quella perpetrata da utenti o accompagnatori nei confronti degli infermieri di Pronto Soccorso. Questa è una particolare forma di violenza sul lavoro, detta anche in inglese Client-on-Worker Violence e classificata dall’University of Iowa Injury Prevention Research Center (UIIPRC, 2001) come Violenza di Tipo 2. La Violenza di Tipo 2, deve essere distinta da altre forme di violenza possibili, come quella di primo tipo, ossia la violenza sul luogo di lavoro dovuta a condotte criminali (Criminal Intent), dove il perpetratore non ha legami legittimi con l'azienda o con i suoi dipendenti e commette di solito la violenza in concomitanza di un crimine (furto, taccheggio, scippo). La violenza di Tipo 3 si manifesta tra colleghi (in inglese Worker-on-Worker) ed è comunemente indicata come violenza laterale o orizzontale ed include i fenomeni del bullismo, del mobbing e delle interazioni negative. In Italia proprio in seno all’Ateneo di Firenze dal Dottore di Ricerca Stefano Bambi (Bambi, et al., 2016; 2017; 2018) sotto il tutorato della Prof.ssa Laura Rasero sono stati condotti importanti studi nel contesto infermieristico di area critica. In ultimo è importante citare la Violenza di tipo 4, in cui l'attuatore ha una relazione personale con l'infermiere al di fuori del lavoro (Personal Relationship) e questo può comportare la possibilità che la violenza venga esercitata nell'ambiente di lavoro del partner, non solo nei suoi confronti, ma anche a carico di altri lavoratori o dei pazienti. Nel capitolo 1 vengono presentati e discussi sinteticamente: i risultati dei lavori di ricerca che il Candidato ha condotto e pubblicato prima di intraprendere il XXXI ciclo di studi dottorali e che hanno ispirato e informato il disegno di ricerca approvato per il suo dottorato, il costrutto in nuce formulato per spiegare il fenomeno oggetto di studio e denominato GAVEN Global Approach to Violence towards Emergency Nurses. Infine, nel capitolo viene riportato il disegno di ricerca: “Approccio Globale alla Violenza verso gli Infermieri di Pronto Soccorso”. Nel capitolo 2 sono presentati i risultati di una revisione narrativa della letteratura miranti ad individuare gli interventi di gestione della violenza risultati più innovativi ed efficaci. La revisione di letteratura si è resa necessaria per delineare la migliore strategia di approccio alla violenza di tipo 2 in Pronto Soccorso. Un’esigenza, questa, estremamente sentita e rilevante per i professionisti sanitari che lavorano in questo particolare setting assistenziale. A dimostrazione del grande interesse sullo specifico argomento la rivista medico-scientifica neozelandese Open Access Emergency Medicine, ha invitato il Candidato a presentare un lavoro intitolato: “Interventions to reduce the risk of violence toward emergency department staff: current approaches”. Ramacciati, et al., 2016a). I risultati di questa revisione dimostrano la presenza di studi ancora deboli dal punto di vista delle prove di efficacia e supportano l’impianto generale ipotizzato nel disegno di ricerca del candidato. I risultati e le conclusioni finali di questo articolo sono stati ad oggi richiamati e citati in diverse pubblicazioni (Bagaglia & Polcri, 2017; Choi& Lee, 2017; Kirkegaard, et al., 2018; Krull, et al., 2018; Maguire, et al., 2018; Rafeea, et al., 2017; Sharma, et al., 2018; Spelten, et al., 2017). Nel capitolo 3 vengono riportati i risultati di una revisione narrativa di letteratura che ha avuto come oggetto le teorie e i framework concettuali sino ad oggi elaborati per spiegare il fenomeno della violenza nel settore sanitario ed in particolare nello specifico contesto del Pronto Soccorso. Nella revisione strutturata della letteratura internazionale condotta nei database PubMed, ProQuest, Scopus e CINAHL, sono stati analizzati 15 articoli scientifici ed individuati 24 modelli teorici e quadri concettuali utilizzati per descrivere, spiegare e analizzare il fenomeno della violenza nei Dipartimenti di Emergenza. Per ogni modello è stata fornita una breve descrizione e l’eventuale verifica sul campo delle ipotesi teoriche. La revisione narrativa è stata pubblicata il 18 settembre 2017 in early view nella rivista International Emergency Nursing (Ramacciati, et al., 2018b) ed è citata ad oggi in una monografia a cura di (Mitchell, et al., 2018) e in un articolo di Beattie et al., (2018) pubblicato nel Journal of Clinical Nursing. Il capitolo 4 riporta i risultati dell’Indagine Nazionale 2016 sulla Violenza verso gli Infermieri di Pronto Soccorso. In Italia dal 2007 (Beccatini, et al.) non era stata più condotta un indagine nazionale. Lo scopo della nostra indagine è stato duplice, da un lato, misurare e descrivere la dimensione della violenza nella realtà nazionale, dall’altro, analizzare i fattori che influenzano il problema della violenza verso gli infermieri nello specifico contesto dei Pronto Soccorso italiani. Per poter raggiungere questo obiettivo, è stato costruito un apposito strumento di rilevazione: il “Questionario per l’Indagine Nazionale 2016 sulla Violenza verso gli Infermieri di Pronto Soccorso” denominato QuIN16VIPs. Questo questionario è stato sottoposto a studio di validazione di contenuto e di facciata oltre che utilizzato in uno studio pilota che ne ha valutato la fruibilità, misurazione del tempo di compilazione e stabilità. Lo studio di validazione del QuIN16VIPs è stato oggetto di pubblicazione nella rivista infermieristica Scenario (Ramacciati, et al., 2016d). Il capitolo prosegue proponendo i risultati dello studio di triangolazione (quali/quantitativo) sui dati raccolti tramite la survey nazionale, condotta dal 19 Luglio 2016 al 19 marzo 2017. La survey strutturata on line è stata pubblicata sul sito ufficiale dell’Associazione Nazionale Infermieri di Area Critica (Aniarti) società scientifica infermieristica patrocinante lo studio. Il Candidato nel ruolo di Principal Investigator ha contattato tutti i 668 servizi di Pronto Soccorso attivi in Italia al momento dell’indagine, secondo la lista fornita dal Ministero della Salute tramite il sito ufficiale ministeriale, registrando al contempo la numerosità della popolazione infermieristica per ciascun servizio (ammontante in Italia nel periodo di indagine a 15.816 unità). Questo ha consentito di poter raggiungere la più ampia platea possibile di infermieri di emergenza e di coprire l’intero territorio nazionale. Il disegno di ricerca dell’Indagine prevedeva di raggiungere la rappresentatività campionaria (superamento della soglia del 5% degli infermieri presenti in ogni regione) in almeno il 95% del territorio italiano (19 regioni su 20), ma anche di effettuare l’analisi della potenza del campione (power analysis) e calcolarne la dimensione adeguata (pari a 826 unità) con un intervallo di confidenza del 95% e un margine di errore piccolo (massimo 2%) in base ai dati sull’incidenza del fenomeno stimati da Becattini e colleghi nel loro studio del 2007 (Beccatini, et al., 2007). I rispondenti complessivi sono stati 1.100 con superamento della soglia del 5% in tutte le regioni italiane ad esclusione della Campania (1,9%). L’analisi qualitativa della domanda aperta posta al termine del questionario ha evidenziato nelle risposte dei 245 rispondenti la presenza di 4 temi maggiori e 28 temi minori. Tutte le tematiche/essenze emerse sono state discusse secondo i 4 domini del nostro framework di riferimento (il costrutto “GAVEN”). Lo studio qualitativo dei dati provenienti dall’Indagine Nazionale è stato pubblicato sull’International Journal of Nursing Studies (Ramacciati, et al., 2018c), mentre quello quantitativo, derivato dall’analisi sia di tipo descrittivo-correlazionale (prevalentemente analisi delle frequenze e Test del χ2) che inferenziale (analisi della regressione multipla multinomiale) sono in corso di pubblicazione sulla rivista internazionale Journal of Nursing Management. Il report finale dei risultati dell’Intera indagine sarà diffuso anche tramite la rivista ufficiale dell’Associazione Infermieri di Area Critica Aniarti, Scenario. Il capitolo 5 è dedicato alla descrizione dello studio multicentrico “User-friendly system (WPV-ER APP) for reporting violent incidents in the Emergency Department: a multicentre study” attualmente in fase di svolgimento. Questo filone di ricerca applicata è stato supportato precedentemente da uno studio analogo monocentrico atto a favorire la segnalazione degli episodi di violenza che è stato condotto dal Candidato durante il primo anno del dottorato presso l’ospedale Santa Maria della Misericordia dell’Azienda Ospedaliera di Perugia. Lo studio osservazionale monocentrico basato su un’applicazione per smartphone sperimentale e handmade è stato presentato a Dublino nell’ottobre del 2016 in occasione della 5th International Conference on Violence in the Health Sector (Ramacciati, et al., 2016c). Confortati dai brillanti risultati ottenuti, nel gennaio 2017 è stato dato l’avvio allo sviluppo di un’applicazione per smartphone (scaricabile da Play Store e Apple Store) in collaborazione con il Dott. Roberto Caldelli, ricercatore presso il MICC - Media Integration and Communication Center e il CNIT - National Interuniversity Consortium for Telecommunications (Dipartimento di Ingegneria dell’informazione dell’Università degli Studi Firenze). L’App, denominata PSAggress, è stata testata in termini di funzionalità a supporto dell’ipotesi di ricerca, che prevede di affrontare il problema della riduzione del fenomeno della sotto segnalazione (under-reporting, fenomeno riscontrato e diffuso in tutto il mondo e stimato intorno all’80%). Il sistema di segnalazione, semplice e fruibile è in corso di sperimentazione attraverso uno studio multicentrico che vede coinvolti 25 servizi di Pronto Soccorso in 5 regioni italiane. Lo studio ha ricevuto il patrocinio del Centro Gestione Rischio Clinico e Sicurezza del Paziente, della FNOPI - Federazione Nazionale Ordini delle Professioni Infermieristiche (già FNC IPASVI), dell’Associazione Nazionale Infermieri di Area Critica – Aniarti e la nota d’interesse dell’Assessorato Diritto alla Salute, welfare, integrazione sociosanitaria della Regione Toscana (Assessore Stefania Saccardi). Attualmente 387 infermieri hanno compilato il modulo di registrazione e risposto ad un breve questionario (tempo 0). Al termine dell’arruolamento e dei sei mesi di sperimentazione, il questionario sarà somministrato nuovamente (tempo 1) con lo scopo di rilevare i cambiamenti indotti dall’uso dell’App riguardo la segnalazione degli eventi di violenza. I dati, demografici e professionali nonché quelli inerenti alle caratteristiche del servizio di appartenenza (secondo la struttura degli items e le opzioni di risposta previste dal questionario QuIN16VIPs), sono stati raccolti al momento della registrazione garantendo la riservatezza e l’anonimato dei partecipanti. I risultati di questo studio, anche se parziali in quanto ancora in corso consentiranno di analizzare, con più precisione il fenomeno dando una chiave di lettura sia i fattori di rischio che quelli protettivi. Il capitolo 6, capitolo finale, vuole essere espressione di un filo conduttore di incontro di tutti gli studi di ricerca messi in atto nel corso del dottorato. L’obiettivo finale è quello di proporre uno strumento (scala) di misura, coerente con il modello concettuale GAVEN (Global Approach to Violence towards Emergency Nurses), per il quale il fenomeno della violenza contro gli infermieri di Pronto Soccorso può essere suddiviso in quattro domini: INTERNO (caratteristiche degli infermieri di PS), ESTERNO (caratteristiche e condizioni degli assistiti, dei loro accompagnatori e/o dei visitatori), AMBIENTALE (il design del PS) ORGANIZZATIVO (l’organizzazione del servizio di Pronto Soccorso e dell’ospedale). I risultati desunti dalle indagini e dagli studi effettuati sui fattori di rischio e sull’efficacia degli interventi di prevenzione per la minimizzazione della violenza, hanno gettato nuova luce sul modello concettuale, che prevede per ogni dominio la possibilità di individuare specifici fattori di rischio e le relative azioni correttive o di attenuazione. Il GAVENscore, conseguente derivazione del modello concettuale proposto, prevede l’attribuzione di punteggi sul livello di esposizione alla violenza (classe di rischio) e sulla globalità degli interventi attuati per contrastarla (grado di risposta). Lo studio di validità del GAVENscore, necessiterà di ulteriori programmi di ricerca, non realizzabili nell’arco temporale di cui ha potuto disporre il Candidato. L’auspicio è che tramite gli strumenti costruiti e sperimentati nel corso di questo XXXI ciclo di dottorato sia possibile ultimare il GAVENscore, progettare e realizzare studi di ricerca-azione per dare soluzioni concrete ed efficaci ai tantissimi lavoratori e professionisti sanitari che quotidianamente affrontano la sfida della cura e dell’assistenza in contesti difficili non solo di emergenza e di area critica.