La Diagnosi audiologica e vestibolare dei tumori dell’angolo ponto-cerebellare: nuova proposta di screening per l’accesso alla neuroimaging.

La Risonanza Magnetica (RM) con gadolinio è il gold standard per la diagnosi di neurinoma dell’acustico nei pazienti con ipoacusia neurosensoriale monolaterale o con asimmetria uditiva, ma i Potenziali Evocati Uditivi del Tronco-Encefalo (Auditory Brainstem Responses, ABR) rappresentano un’utile metodica di screening per l’accesso alla neuro-imaging. Il limite degli ABR è la bassa sensibilità per i tumori di piccole dimensioni (< 2 cm): per tumori più piccoli di 15 mm nella componente extracanalare è stata riportata una percentuale di falsi negativi pari al 22%, e per i tumori intracanalari è stata riportata una sensibilità del solo 67%. Con il nostro studio abbiamo voluto verificare se è possibile raggiungere una sensibilità più alta rispetto a quella dei soli ABR, associando questo esame ai Potenziali Evocati Miogeni Vestibolari cervicali (cervical Vestibular Evoked Myogenic Potentials, cVEMPs), al test di iperventilazione, all’Head Shaking Test (HST) e all’Head Impulse Test (HIT). Per fare questo abbiamo selezionato un gruppo di pazienti con neurinoma dell’acustico di dimensioni inferiori a 2 cm documentato alla RM e abbiamo verificato come si comportano sia i test elettrofisiologici (ABR e cVEMPs), sia i test otoneurologici per lo studio del riflesso vestibolo-oculomotore (VOR), e cioè test di iperventilazione, HST e HIT, in ciascun paziente. Dall’analisi dei nostri risultati si rileva che i potenziali evocati uditivi da soli sono in grado di identificare i pazienti con neurinoma dell’acustico, di dimensioni inferiori a 2 cm, nell’85.7% dei casi. La stessa sensibilità è stata riscontrata per i potenziali evocati vestibolari, mentre i test otoneurologici bed-side mostrano una sensibilità rispettivamente del 46.6% per l’HST, del 40.6% per l’HIT e dell’80.0% per il test di iperventilazione. In particolare, i test da noi utilizzati a complemento degli ABR, considerati nel loro insieme ma separatamente da questi, hanno dato il loro contributo in 14 pazienti su 15 (cioè nel 93.3% dei casi). Questo vuol dire che, in questo tipo di pazienti, associando agli ABR un altro test elettrofisiologico e tre test bed-side, anche se gli ABR risultassero negativi, avremmo comunque una sensibilità del 93.3%, contro una sensibilità dell’85.7% dei soli ABR. Se poi consideriamo tutti i test, compresi gli ABR, nessun paziente della nostra casistica sfugge alla diagnosi, cioè raggiungiamo una sensibilità del 100%. Purtroppo, date le limitate dimensioni del nostro gruppo di pazienti, abbiamo trovato solo due casi di neurinoma dell’acustico con ABR normale: uno di 6 mm e limitato al condotto uditivo interno, l’altro più piccolo di 2 cm e localizzato nella coclea. Questi due casi sarebbero sfuggiti alla diagnosi se per l’accesso alla RM fossero stati presi in considerazione solo i risultati dei potenziali evocati uditivi. In entrambi i casi, tuttavia, altri due test tra quelli effettuati risultavano positivi, più precisamente i cVEMPs e il test di iperventilazione. Se eliminiamo dalla valutazione i due test cefalici che da soli hanno mostrato la sensibilità più bassa, cioè l’HST e l’HIT, gli altri due test da noi utilizzati a complemento degli ABR, considerati nel loro insieme ma separatamente da questi, hanno dato il loro contributo in 14 pazienti su 15 (cioè ancora nel 93.3% dei casi). E anche in questo caso, se consideriamo tutti e 3 i test, compresi gli ABR, nessun paziente della nostra casistica sfugge alla diagnosi, cioè raggiungiamo una sensibilità del 100%. Questo vuol dire che eliminando HST e HIT la nostra accuratezza non cambia. In conclusione, sulla base dei nostri risultati, riteniamo di poter suggerire di continuare ad utilizzare i potenziali evocati uditivi come primo test di screening per l’accesso alla diagnostica per immagini nei pazienti con ipoacusia neurosensoriale monolaterale o con asimmetria uditiva. Se gli ABR risultano negativi, suggeriamo di associare a questi per lo meno i potenziali vestibolari miogeni e il test di iperventilazione; se almeno uno di questi due ultimi test risulta positivo, a nostro avviso è opportuno richiedere una RM dell’encefalo con gadolinio, anche di fronte ad un normale tracciato ABR.