Lo scompenso cardiaco nel paziente anziano: l'esperienza di una Unità Scompenso Cardiaco dedicata.

Background. Lo scompenso cardiaco (SC) è un problema di salute pubblica globale che interessa circa 38 milioni di persone nel mondo. La storia naturale dello SC è caratterizzata da frequenti riospedalizzazioni, tanto che, nei pazienti di età superiore ai 65 anni, lo SC acuto rappresenta la prima causa di ospedalizzazione. E’stato dimostrato che l’immediato post-dimissione dopo un ricovero per SC acuto rappresenta un periodo vulnerabile per il paziente, caratterizzato da un aumentato rischio di andare incontro a deterioramento delle condizioni cliniche generali, riospedalizzazione e morte. Materiali e metodi. All’interno di questo studio osservazionale di coorte retro-prospettico, sono stati arruolati tutti i soggetti afferiti presso la Unità Scompenso Cardiaco appartenente alla Struttura Oraganizzativa Dipartimentale Geriatria-Unità di Terapia Intesiva Geriatrica (SOD Geriatria-UTIG), del Dipartimento ad Attività Integrata (DAI) Medico-geriatrico dell’AOU Careggi (Firenze) di età maggiore o uguale di 60 anni, con diagnosi di SC di qualunque tipo, diagnosticato secondo i criteri delle linee guida ESC 2016, che avessero sottoscritto il consenso informato. In prima visita e a 12 mesi sono state raccolte variabili cliniche cardiologiche e geriatriche (Basic Activities of Daily Living-BADL, Instrumental ADL, Mini-Mental State Examination, Geriatric Depression Scale, Short Physical Performance Battery, Charlson-Age Index), bioumorali ed ecografiche (ecocolorDoppler cardiaco, ecografia polmonare). Sono state considerate le seguenti misure di esito a 12 mesi: mortalità per tutte le cause; numero di ospedalizzazioni nell’anno successivo alla presa in carico, rispetto a quelle registrate nell’anno precedente. Risultati. Dei 137 pazienti valutati in prima visita dal Novembre 2016 al Dicembre 2018, 14 non soddisfavano i criteri di eleggibilità. Il campione risultava quindi costituito da 103 pazienti di età media pari a 82.0  8.1 anni, 46 (44.7%) dei quali di sesso femminile. Di questi, 12 (11.7%) sono deceduti nel primo anno di follow-up. In analisi multivariata sono risultati predittori indipendenti di morte per tutte le cause: l’EVEREST Score (OR 1.32, 95% CI 1.02-1.70 per ogni punto; p=0.035); la Pressione Arteriosa Diastolica - PAD (OR 0.90, 95% CI 0.81-0.99 per ogni mmHg; p=0.032); la disabilità BADL ( OR 1.88, 95% CI 1.11-3.19 per ogni item perso; p=0.020); la presenza di stenosi aortica almeno moderata (OR 14.92, 95% CI 1.65-134.91; p=0.016) e il valore del Tricuspid Annular Plane Systolic Excursion – TAPSE (OR 0.68, 95% CI 0.51-0.90 per ogni mm; p=0.007). Per quanto riguarda l’outcome secondario, analizzando il campione dei pazienti vivi ad 1 anno, il numero medio di ospedalizzazioni per SC per paziente si riduceva da 1.23 ± 1.14 nei 12 mesi precedenti a 0.13 ± 0.40 nei 12 mesi successivi alla presa in carico (p < 0.001). Conclusioni. Rispetto a quanto riportato in letteratura in studi su pazienti di ogni età dimessi dopo ricovero per SC, abbiamo osservato una mortalità ad 1 anno nettamente inferiore (11.7% rispetto a 20-25%). Tale risultato è ancora più rilevante, dal momento che il nostro campione è costituito da soggetti molto anziani (età media circa 82 anni), con grave comorbosità (Charlson Age medio circa 7) e SC considerato ad alto rischio di instabilizzazione. Alcuni risultati sono in linea con quelli già presenti in letteratura: infatti la PAD, il TAPSE, la stenosi aortica moderata-severa sono già stati descritti come predittori indipendenti di morte in pazienti dimessi per SC. L’EVEREST Score, in precedenza validato e utilizzato alla dimissione da ricovero ospedaliero per SC, ha dimostrato per la prima volta un valore predittivo anche quando applicato in regime ambulatoriale. Infine, la valutazione dell’autonomia funzionale secondo i test geriatrici (BADL) si è dimostrata più efficace della classe funzionale NYHA nel predire l’outcome principale. Questo risultato è di particolare interesse, perchè aiuta a dirimere una problematica clinica di grande rilievo nella gestione del paziente anziano con SC. Infatti, la classe funzionale NYHA, che si basa sulla misura della dispnea in relazione allo sforzo fisico, mal si adatta alla popolazione ultra75enne multimorbosa e sedentaria dei pazienti che afferiscono ai reparti e agli ambulatori di Geriatria, Cardiologia e Medicina Interna. Il risultato forse più stimolante tra quelli qui riportati è, tuttavia, quello relativo all’outcome secondario: la gestione multidisciplinare del paziente all’interno di una USC dedicata sembra efficace nel ridurre il numero di ospedalizzazioni per SC nei 12 mesi successivi la presa in carico. Tali dati supportano la necessità di potenziare la presenza di strutture dedicate alla gestione del paziente anziano con SC, di fronte al quale le sole abituali competenze cardiologiche possono risultare insufficienti.