The Italian REgistry of COnservative and Radical surgery for cortical renal tumor Disease (RECORD 2 project): A snapshot of clinical and oncologic outcomes after renal surgery for renal tumors.

Background: La nefrectomia parziale ad oggi rappresenta il trattamento gold standard in pazienti con neoplasie renali clinicamente localizzate. Il progetto RECORD2 nasce dall’esigenza di fornire evidenze più robuste nel setting della chirurgia per tumori renali ed in particolare di fornire modelli predittivi di rischio dei più importanti outcomes postoperatori dopo chirurgia renale. Scopo dello studio: 1) Analizzare la distribuzione della nefrectomia radicale (RN) e della nefrectomia parziale (PN) nei centri aderenti al progetto RECORD 2 per pazienti con diagnosi di neoplasia renale non metastatica (cT1-4N0M0). 2) Valutare gli outcomes peri- e post-operatori in pazienti trattati con nefrectomia parziale per tumore del rene localizzato (cT1-T2N0M0). Confrontare i risultati peri- e postoperatori ad un follow-up a lungo termine in pazienti sottoposti a PN e RN per neoplasie renali in stadio clinico T1N0M0. Materiali e Metodi: L'Italian REgistry of COnservative and Radical surgery for cortical renal tumor Disease (RECORD 2 project) è un progetto multicentrico, osservazionale prospettico promosso dalla Società Italiana di Urologia (SIU). Nello studio sono stati inclusi 4325 pazienti sottoposti, tra il 2013 e il 2016, a chirurgia per tumori renali corticali in 34 centri urologici italiani. Di questi, 2584 pazienti sono stati trattati con nefrectomia parziale e 1712 con nefrectomia radicale. Sono state eseguite regressioni logistiche univariate e multivariate per valutare i possibili predittori di outcomes perioperatori e funzionali, nel caso in cui gli outcomes fossero valutati come variabile nominale ad un tempo predefinito per ogni paziente. Sono state effettuate analisi di sopravvivenza mediante l’utilizzo di curve di Kaplan-Meier. La valutazione di possibili predittori di outcomes di sopravvivenza è stata effettuata mediante l’utilizzo di analisi univariate e multivariate secondo Cox. Sono stati generati nomogrammi come rappresentazione grafica di modelli di regressione logistica multivariata. In caso di analisi di confronto tra gruppi con caratteristiche statisticamente significative al baseline è stato effettuato un propensity score matching analysis. Risultati: La distribuzione dei centri ha interessato in maniera pressoché completa tutte le regioni italiane, con limitate eccezioni. L’intervento conservativo è stato largamente più utilizzato rispetto a quello radicale. Se però ci soffermiamo ad analizzare la distribuzione dei due approcci in relazione al centro di provenienza, osserviamo che in alcuni centri il numero di nefrectomie radicali ha raggiunto o superato quello delle nefrectomie parziali. Durante gli anni di inclusione per gli interventi di nefrectomia parziale e radicale, l’approccio open è progressivamente diminuito, quello laparoscopico è rimasto pressoché costante, l’approccio robotico è progressivamente aumentato. Inoltre, durante gli anni nei pazienti sottoposti a nefrectomia parziale, è aumentato il numero delle masse complesse trattate, le indicazioni di necessità relativa ed assoluta. Infine, l'enucleazione è stata significativamente più utilizzata negli ultimi anni rispetto alle altre tecniche resettive. Il tasso di complicanze chirurgiche postoperatorie dopo nefrectomia parziale era del 10,2% con un tasso di complicanze maggiori del 2.5%. Secondo il modello multivariato completo, età (OR 1,01, p = 0.03), ASA score (OR 1.281, p = 0.046), stadio T2 rispetto allo stadio T1a (OR 2.03, p = 0,01), PADUA score (OR 1,16, p = 0,001), anemia preoperatoria (OR 2,20, p <0,001), approccio open (O 2,87, p <0,001) e laparoscopico (OR 1,73, p = 0,01) rispetto al robotico sono risultati essere fattori predittivi di complicanze chirurgiche postoperatorie. È stato costruito un nomogramma predittivo con una predittività del 73.1% alle analisi post-hoc. È stata effettuata un’analisi in un sottogruppo di pazienti trattati con accesso mininvasivo che ha dimostrato che l’accesso retro- e trans-peritoneale presentano outcomes perioperatori comparabili, ma il primo accesso è associato ad un tempo di degenza significativamente minore. Una dettagliata analisi dei fattori predittivi di rischio di complicanze chirurgiche in paziente con masse renali complesse PADUA score ≥10 e trattati con PN è stata riportata nel testo. Complessivamente il 25% dei pazienti sottoposti a nefrectomia parziale hanno sviluppato insufficienza renale acuta (AKI) durante la degenza postoperatoria. All'analisi multivariata, l’età (OR 1,03; p <0,0001), l’eGFR preoperatorio (OR: 1,02; p = 0,003), lo stadio clinico T1b (OR: 1,88; p = 0,0004), tumori PADUA 7-8 (OR: 1,55; p = 0,11) e PADUA 9 (OR: 1,70; p = 0,058) erano associati ad un aumento del rischio di AKI. Al contrario, la chirurgia laparoscopica (OR: 0,46; p = 0,009) e robotica (OR: 0,39; p <0,0001) hanno mostrato una minore probabilità di AKI rispetto alla chirurgia open. I coefficienti del modello multivariato sono stati utilizzati per costruire un nomogramma di predizione. Dei pazienti trattati con nefrectomia parziale, 2076 hanno presentato neoplasie maligne all’analisi istopatologica. Lo stadio patologico T1a, T1b, T2 e T3a è stato attribuito nel 68,7%, 22,6%, 2,1% e 6,6% dei pazienti, rispettivamente. Un coinvolgimento nodale patologico (pN1) è stato trovato nello 0,4% dei casi. Il tasso di margini chirurgici positivi è stato del 16,5%. Sono stati effettuati due modelli multivariati, uno clinico e uno clinico-patologico, per determinare i fattori predittivi di margini chirurgici positivi. Il modello multivariato su base clinica ha rivelato che lo stadio clinico (cT1a vs cT2), il PADUA score, la casistica del centro (< 60 PN/anno vs ≥ 60 PN/anno)e l’approccio chirurgico (laparoscopica vs open) sono predittori indipendenti di margini chirurgici positivi (AUC: 0,66). Il modello clinico-patologico multivariato ha rivelato che lo stadio clinico, la casistica del centro, l’indicazione (assoluta vs elettiva), l’approccio chirurgico, l’invasione linfovascolare e l’upstaging a pT3a sono erano predittori indipendenti di margini chirurgici positivi (AUC: 0,70). I coefficienti delle variabili incluse nel modello clinico sono stati usati per sviluppare il nomogramma di predizione di margini positivi. È stata eseguita una subanalisi nella popolazione dei pazienti con diagnosi di neoplasia renale in stadio cT1N0M0 trattati con nefrectomia radicale (645) e parziale (2600), nei centri inclusi. Il confronto della popolazione è stato eseguito anche dopo aver condotto una selezione matched-pair su 600 pazienti in entrambi i gruppi con caratteristiche al baseline comparabili. I pazienti sottoposti a RN presentavano un tasso significativamente maggiore di complicanze chirurgiche e mediche intraoperatorie e di AKI postoperatoria significativamente maggiore rispetto a quelli sottoposti a PN. Il tasso di complicanze postoperatorie chirurgiche è risultato comparabile tra i due gruppi. Il tasso di margini chirurgici in tumori maligni dei pazienti sottoposti a PN è risultato significativamente maggiore rispetto ai pazienti trattati con RN. Il confronto degli outcomes di sopravvivenza e funzionali ad un follow-up di 48 mesi nelle due coorti selezionate di pazienti (post-matching) ha confermato che i pazienti sottoposti a PN presentavano una migliore preservazione della funzionalità renale sia nel breve sia nel lungo termine rispetto alla controparte trattata con RN a parità di outcomes oncologici a lungo termine. Conclusioni: La nefrectomia parziale rappresenta ad oggi la terapia chirurgica di scelta nei pazienti con neoplasia renale in stadio cT1N0M0. Nonostante le attuali linee guida non raccomandino uno specifico approccio nell’esecuzione della nefrectomia parziale, il presente studio conferma che l’approccio robotico possa ridurre la morbilità postoperatoria riducendo significativamente il tasso di complicanze, l’incidenza di danno renale acuto. Tuttavia, numerosi fattori devono essere considerati nello stratificare la tipologia d’approccio ottimale, in particolare le caratteristiche della malattia e quelle del paziente, al fine di poter bilanciare rischi e benefici di un intervento conservativo ed identificare il candidato ottimale per una