Le fratture di femore prossimale: l’organizzazione di una Unit

La frattura di femore prossimale è un evento comune nella popolazione geriatrica comportando un no- tevole impegno da un punto di vista socio-economico. Difatti, durante il corso del XXI secolo, non solo è aumentata l’aspettativa di vita, ma anche le aspettative per una completa ripresa della vita sociale e di relazione a tutte le fasce d’età. Tale tipologia di frattura è altresì gravata da un’elevata morbilità fra cui: decesso entro un anno 20%, invalidità permanente 30%, incapacità di camminare indipendentemente 40%, incapacità di svolgere almeno un’attività della vita quotidiana in modo indipendente 80%. Tutto questo, aggiunto al problema del management delle comorbilità, del trattamento della frattura in tempi rapidi e abilmente, e del coordinamento della riabilitazione tra chirurgo, internista e fisioterapista, giustifi- ca come il paziente geriatrico necessiti di un approccio multidisciplinare durante il decorso di tutta la sua degenza. Il principio che il solo ortopedico non fosse sufficiente per la gestione del paziente anziano con frattura di femore nacque intorno alla fine del 1950 dall’idea di Michael Bertrand Devas (Hasting UK) che si rese conto della complessità di un paziente critico e pieno di comorbilità come quello anziano: “I’m only a humble carpenter and I need a physician to tell me what’s wrong with the patient”. Con tale definizione Devas ha creato quello che lui chiamava Ortopedia Geriatrica. In questo modo ha dato vita alla prima unità ortopedica geriatrica al mondo in cui il chirurgo ortopedico e geriatra lavorano insieme con lo svol- gimento di turni di reparto comuni, enfatizzando sulla necessità di una riabilitazione immediata e partico- lare attenzione ad altri problemi medici e sociali del paziente. Il detto preferito era, “Il primo passo nella riabilitazione è il primo passo”. Questo modello di cura ortogeriatrica ha in realtà obiettivi generali che riguardano sia le persone anziane che il sistema sanitario nazionale, migliorando la salute e il benessere della persona anziana con un’ottimizzazione dei costi. Difatti un trattamento rapido e definitivo promuove il recupero e il ritorno all’indipendenza mentre degenze lunghe rischiano di portare a complicazioni ed ulteriore declino funzionale che, a sua volta, aumenta i costi per il sistema sanitario. Pertanto abbiamo assistito allo sviluppo di diversi modelli di Assistenza che si proponessero di riorganizzare questo nuovo approccio multidisciplinare al paziente geriatrico con frattura di femore. Esistono 5 modelli organizzativi per la gestione integrata di tali pazienti: - il Traditional Model con gestione autonoma da parte dell’ortopedico; - il Consultant Team dove l’ortopedico si appoggia ad una consulenza geriatrica; - l’Interdisciplinary Care con approccio multidisciplinare (gestione da parte di personale medico con specifiche responsabilità); - il Geriatric-Led Fracture Service con gestione da parte del geriatra e consulto ortopedico; - il Geriatric Co-Managed Care, ideato da Rochester nel 2010, prevede comunicazione diretta all’interno di un team interdisciplinare e una gestione condivisa delle responsabilità con centralità del paziente. Tra questi modelli, il Co-Managed Care risulta l’unico in grado di fornire una riduzione effettiva della de- genza, delle complicanze a breve e lungo termine e dei costi. Questo è possibile grazie all’ottimizzazione del percorso del paziente fratturato di femore, attraverso un approccio collaborativo tra più strutture orga- nizzative di diverse specialità con la creazione di percorsi specifici e la definizione di protocolli condivisi. Prendendo spunto da quest’ultimo funzionale modello organizzativo è derivata l’attuale Hip Fracture Unit Careggi che risulta essere la seconda «Fractur Unit Co-managed» in Italia che nasce dalla gestione mul- tidisciplinare integrata di: SOD di Ortopedia, SOD di Medicina interna e post-chirurgica, SOD Anestesia e Rianimazione CTO, SOD di Riabilitazione, Agenzia della Continuità Assistenziale Extraospedaliera, SOD Malattie del Metabolismo Minerale e Osseo. Nell’organizzazione interna di tale Unit, i target proposti da raggiungere risultano essere: 1. Il paziente con frattura del femore prossimale all’ingresso in PS o pre- cocemente in reparto deve essere preso in carico da un team multi-disciplinare e multi professionale. 2. I pazienti con frattura del femore prossimale devono essere operati nei 2 giorni di calendario successivi all’ingresso in pronto soccorso. 3. Sia nel periodo pre che post-operatorio devono essere attuate tutte le misure necessarie a prevenire il delirium. 4. Il paziente deve essere precocemente mobilizzato, verticaliz- zato ed avviato alla deambulazione precoce. 5. Il paziente operato deve essere precocemente dimesso ed avviato ad un setting riabilitativo. 6. Tutti i pazienti con frattura del femore prossimale devono essere valutati e trattati per prevenire la rifrattura, aderendo così al progetto TARGET (acronimo di ‘Trattamento Appropriato delle Rifratture GEriatriche in Toscana’) della Regione Toscana.