Studio naturalistico di confronto fra antidepressivi triciclici ed inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina.

Introduzione: gli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (SSRI) sono considerati egualmente efficaci, meglio tollerali e più sicuri degli antidepressivi triciclici (TCA) [1-15]. Sebbene questa affermazione sia generalmente accettata, l'evidenza di ciò è meno forte di quanto sia stato atteso: alcuni studi riportano una maggior efficacia dei TCA [16-18], e le meta-analisi condotte su trial di confronto fra TCA e SSRI non sono riuscite a dimostrare una chiara superiorità degli SSRI [2, 5, 6, 10, 19-24]. Inoltre, alcuni psichiatri continuano a prescrivere i TCA enfatizzando la loro maggior efficacia, almeno nella depressione grave. Questa argomentazione non può essere facilmente risolta. Infatti, la maggior parte delle pubblicazioni sugli SSRI deriva da trial clinici di fase III e, considerati i loro limiti metodologici, la trasposizione dei risultati pubblicati alla realtà clinica è difficile. Poiché esistono alcune riserve sulla possibilità che gli studi di fase III permettano inferenze soddisfacenti per la popolazione reale dei pazienti da trattare, gli studi di fase IV sono stati considerati un modo per risolvere il dilemma in quanto utilizzano un setting naturalistico che rappresenta la reale pratica clinica quotidiana. Considerando tutto ciò, lo scopo di questo studio è confrontare l'efficacia degli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina e degli antidepressivi triciclici nella terapia dei disturbi di ansia e dell'umore attraverso una osservazione naturalistica, e in qualche modo controllata, di un campione di pazienti psichiatrici. Poiché i disturbi depressivi e di ansia sono generalmente ricorrenti, è stato valutato un numero adeguato di casi trattati con due diverse classi di antidepressivi durante due episodi separati di malattia in modo tale che ogni paziente fosse il controllo di se stesso. Metodi: sono stati valutati 114 di 2000 pazienti ambulatoriali che fanno riferimento ad una struttura privata con diagnosi di disturbi dell'umore o disturbi di ansia che abbiano presentato due episodi separati di malattia nel corso dei quali sono stati trattati con un SSRI una volta, ed un TCA l'altra. I farmaci sono stati somministrati in monoterapia ed in dosi appropriate secondo le più recenti linee guida. Lo strumento di valutazione, descritto altrove [25, 26], si basa sulla combinazione di una serie di rating scales, fra cui la Hamilton Rating Scale for Depression [27], la Hamilton Anxiety Scale [28], la Acute Panic Inventory [29], la Marks-Sheehan Phobia Scale [30], la Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale [31], la Agoraphobia scale [32], la Beigel-Murphy Manic-State Rating Scale [33], la Montgomery and Asberg Depression Rating Scale [34], la Clinical Global Impression [35]. I sintomi, il funzionamento sociale, il trattamento prescritto (dose) e i motivi possibili di sospensione sono stati registrati ad ogni visita. L'esito e' stato valutato dopo un periodo di 4-8 settimane di trattamento. Le misure di esito utilizzate sono le seguenti: risposta piena: assenza di sintomi per un periodo di almeno 2 mesi; risposta parziale: presenza di sintomi residui che non soddisfano nessuna diagnosi secondo il DSM IV; risposta scarsa: persistenza di un numero di sintomi sufficiente a soddisfare almeno una diagnosi di Asse I o sospensione del trattamento per qualsiasi motivo (reazioni avverse, intolleranza, effetti collaterali). Risultati: considerando i tre livelli di esito descritti precedentemente (risposta piena, parziale, scarsa), i TCA hanno determinato una risposta migliore in 63 casi, gli SSRI in 18 casi mentre in 33 casi le due classi sono risultate equivalenti (Test del Segno: Z = 4.89, p < .00001 two tailed). Dopo aver dicotomizzato l'esito in responder e non-responder, i TCA si sono confermati superiori in efficacia sia scegliendo un alto cut-off (risposta piena versus risposta parziale + risposta scarsa) (50.9% vs 27.9%, Chi quadro = 13.80, p = .0002 –two tailed-, test di McNemar) che uno più basso (risposta piena + risposta parziale vs risposta scarsa) (86.8% vs 53.5%, Chi quadro = 24.45, p < .00001). Considerando i disturbi di ansia separatamente da quelli depressivi, i TCA hanno conservato la superiorità in termini di efficacia (per la depressione: p < .0001; per l'ansia: p = .026). Inoltre, il secondo episodio di malattia ha presentato un esito migliore rispetto al primo episodio (p = .0008). Poiché le categorie illustrate non sono indipendenti, è stata condotta un'analisi di regressione logistica, riferendosi ancora una volta alle misure di esito dicotomizzate. La regressione logistica ha confermato i risultati. La terapia con triciclici ed il secondo episodio sono stati gli unici fattori significativamente collegati alla miglior risposta per entrambi i cut-off menzionati. Per quanto riguarda la tollerabilità, non possiamo riportare differenze fra le due classi di farmaci, dato che non è stata condotta una valutazione sistematica degli effetti collaterali attraverso scale opportune. Comunque, il numero di casi che ha sospeso la terapia era pari a 5 (4.4%) per i TCA e 3 per gli SSRI (2.6%, non significativo). In un caso è stata sospesa la terapia per la comparsa di nausea e vomito (fluoxetina), in 1 caso per switch maniacale (nortriptilina). I restanti sei soggetti hanno sospeso la terapia per la comparsa di sintomi di intolleranza soggettiva (clomipramina 2 casi; paroxetina 2 casi; amitriptilina 1 caso; nortriptilina 1 caso). Non sono stati registrati importanti reazioni avverse in nessuna delle due classi farmacologiche. Conclusioni: nei casi in cui siano stati prescritti due diversi antidepressivi in due differenti episodi di malattia, i TCA si sono mostrati significativamente più efficaci degli SSRI, indipendentemente dal tipo di disturbo e dall'ordine di prescrizione. I risultati sono concordi con quanto riportato in un numero limitato ma consistente di lavori [16-18] e negli studi di meta-analisi [2, 4, 9, 19-22, 36]. Il presente studio non risolve tutti gli aspetti problematici dei trial di fase III. Comunque, presenta alcune caratteristiche che lo rendono una buona approssimazione del mondo psichiatrico reale:  i pazienti provengono da una struttura psichiatrica e non sono stati selezionati;  il metodo utilizzato per valutare l'esito (“molto bene, meglio, male”) è più vicino alle aspettative dei pazienti, rispetto alla riduzione percentuale del punteggio di una scala;  il lavoro non ha sponsorizzazioni e quindi non presenta bias commerciali. Lo studio mostra che c'è ancora posto per gli antidepressivi triciclici nella terapia dei disturbi di ansia e dell'umore. Sono sicuramente una valida strategia nel trattamento dei pazienti in cui gli SSRI non siano risultati efficaci. Inoltre, è opinione degli autori che i TCA debbano essere la prima opzione nei casi in cui la gravità dei sintomi renda la risoluzione del quadro l'obiettivo primario.