Valutazione clinica ed ecografica in pazienti con early psoriatic arthritis (ePsA)

Introduzione: L’artrite psoriasica precoce (ePsA) è un’entesoartrite, frequentemente associata a psoriasi che può evolvere in un’artrite deformante ed erosiva nel 40-60% dei pazienti, sin dai primi anni dall’esordio. Nella fase precoce della PsA, l’entesite è una caratteristica patognomonica di patologia che può in seguito avere una consistente progressione a lungo termine clinica e radiologica con conseguente danno permanente articolare. Il riconoscimento precoce di tale coinvolgimento infiammatorio è dunque importante per l’evoluzione della malattia e la prevenzione del danno cronico. Tuttavia, la valutazione sia clinica sia sierologica in questa prima fase di malattia non è spesso in grado di riconoscere e quantificare l’infiammazione. Negli ultimi anni, invece, l’ecografia con sonde ad alta frequenza ed in particolare il Power Doppler (PD) hanno dimostrato una sensibilità e specificità superiore all’esame clinico e alle metodiche di imaging tradizionali nella valutazione delle articolazioni, dei tendini e dei tessuti molli. Scopo: valutazione 1. della frequenza delle alterazioni ecografiche delle entesi di ginocchia e talloni nell’artrite psoriasica in fase precoce (ossia con durata di malattia inferiore ai 12 mesi) e nei controlli sani 2. della correlazione delle alterazioni ecografiche delle entesi esaminate con la valutazione clinica: conta delle entesi di ginocchia e talloni dolorabili all’esame clinico, score reumatologici, psichiatrici, dermatologici e umorali 3. dell’associazione di rischio (analisi di contingenza) con fattori predisponenti dermatologici, umorali e genetici Materiali e metodi: 115 pazienti (41 maschi e 74 femmine con età media di 52,63±15 anni) con PsA precoce con esordio dei sintomi e segni infiammatori articolari inferiore ad un anno, diagnosticati secondo i criteri CASPAR, afferenti all’ambulatorio di Reumatologia dell’Università di Firenze, sono stati inclusi nello studio e valutati sia clinicamente sia con ecografo My Lab 70 XVG US Esaote con sonda lineare LA523 con banda di frequenza 10-15 MHz (Esaote biomedica, Genova-Italia), in regime ambulatoriale ospedaliero. Le sedi esaminate sono state le entesi del tendine achilleo e della fascia plantare (con paziente prono con piede fuori dal lettino e a 90° rispetto al piano) (talloni) e dei tendini quadricipite femorale e rotuleo (con paziente in posizione supina con ginocchio flesso a 30°) (ginocchia). La valutazione ecografica ha compreso la valutazione dell’ispessimento delle entesi misurato (con il caliber) in mm e con cut off presenti in letteratura10, di entesofitosi (formazioni ossee a partenza dall’osso sull’entesi), di distensione delle borse sierose annesse e di erosioni ossee nelle sede di inserzione alla corticale ossea. Tutte le precedenti alterazioni sono state quantificate per ciascun tendine e sommate con la conta delle singole anormalità ecografiche e con uno score finale globale, il Glasgow Ultrasound Enthesitis Scoring System (GUESS, 0-36) 10. Inoltre, è stata valutata la presenza di segnale Power Doppler (PD) in ciascuna sede enteseale sia in modo binario (presenza/assenza) sia in modo semiquantitativo (lieve = 1, moderato =2, severo=3), secondo la classificazione di D’Agostino et al 11. Infine, sia gli score binari sia gli score semiquantitativi del PD sono stati sommati per ottenere la conta del PD e il total Power Doppler [tPD], rispettivamente. L’indagine clinica prevedeva la raccolta di parametri clinici reumatologici (conta delle entesi di ginocchia e talloni dolorabili all’esame clinico, MASES [indice clinico complessivo della dolorabilità delle entesi in varie sedi del corpo], BASDAI [indice di attività di malattia], SHAQ [indice di invalidità], durata di malattia), dermatologici (indice complessivo di severità ed estensione [PASI] e sedi della psoriasi), psichiatrici (indice di ansia [HADS-A] e di depressione [HADS-D]), genetici (HLA A, B, C, D) e umorali (VES, Proteina C reattiva [PCR], anticorpi anticitrullina [antiCCP]). In primo luogo, è stata valutata la correlazione (test di Spearman) tra la conta delle anormalità ecografiche (ispessimento, entesofitosi, bursiti, erosioni, presenza di segnale PD) e conta delle entesi corrispondenti dolenti alla palpazione per paziente; in secondo luogo, è stata analizzata la correlazione (test di Spearman) tra gli indici compositi ecografici (GUESS e tPD) con MASES, BASDAI, SHAQ, PASI, HADS-A, HADS-D, VES, PCR e durata di malattia. Infine, è stata ricercata l’associazione (analisi di contingenza con test di Fisher e Relative Risk) di rischio fra la presenza/assenza di anormalità ecografiche e di parametri dermatologici (psoriasi dell’arto inferiore, psoriasi palmo palmare, onicopatia), umorali (positività di VES, PCR e antiCCP), e genetici (aplotipi dell’HLA). Risultati: L’ecografia, nei pazienti affetti ePsA, rivelava la presenza di almeno una alterazione ecografica delle entesi in altissima percentuale (al B mode nel 100% dei casi e al Power Doppler nel 46,95%) (tabella 1), in modo molto più sensibile rispetto all’esame obiettivo (32,17%). Nei pazienti, all’ecografia, l’ispessimento delle entesi era il parametro più frequentemente riscontrato (113/115; 98,26%) e più frequentemente localizzato a livello del tendine rotuleo prossimale (mentre all’esame obiettivo, il tendine achilleo risultava il più colpito). Inoltre, non vi era alcuna correlazione tra la conta delle entesi positive all’esame obiettivo e all’ecografia e tra GUESS/tPD e i parametri clinici/umorali esaminati. Solo le erosioni inserzionali, presenti nel 7,8% dei pazienti, correlavano con PASI (p 0,0335 e Spearman r 0,1984) e SHAQ (p 0,0231 e Spearman r -0,2117). Infine, dalle analisi di contingenza (test di Fisher e relative risk) dei fattori di rischio per i singoli parametri ecografici, risultava che i fattori dermatologici (psoriasi degli arti inferiori, onicopatia, psoriasi palmoplantare) fossero tutti associati a entesofitosi e ispessimento, la psoriasi degli arti inferiori all’erosione, l’onicopatia a bursite e PD, la psoriasi palmoplantare a bursite ed erosione. Gli indici umorali erano associati a tutti i parametri ecografici, tranne: il PD (VES), bursite (PCR), erosione (antiCCP). Infine, gli aplotipi HLA-B esaminati (B27-B35-B38-B39), l’HLACW6 e il HLA DR4 avevano un rischio associato a tutti i parametri ecografici, escluso le erosioni; solo l’HLACW7 era associato alle erosioni, oltre che agli altri parametri, esclusa la bursite. Conclusioni: 1. L’ecografia ha dimostrato la presenza di entesopatia ed entesite in pazienti affetti da ePsA in alta percentuale 2. L’ecografia ha rilevato alterazioni in sedi diverse e con maggiore sensibilità rispetto all’esame obiettivo. Le singole anormalità ecografiche non correlavano con la conta della dolorabilità alla palpazione delle entesi. Gli indici ecografici non erano correlati con gli indici reumatologici, psichiatrici, dermatologici e umorali. Solo le erosioni, seppur in piccolo numero e con bassa significatività, correlavano a PASI e SHAQ 3. Le singole anormalità ecografiche erano associate a fattori di rischio dermatologici, umorali e genetici